2型糖尿病患者面臨的挑戰(zhàn)不僅是血糖控制，還包括一系列復(fù)雜的并發(fā)癥風(fēng)險，尤其是更高的心血管風(fēng)險。2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，即便在控制了血糖、血壓、低密度脂蛋白膽固醇、蛋白尿等傳統(tǒng)危險因素并戒煙后，2型糖尿病患者的心衰風(fēng)險仍然高于一般人群。這意味著，我們還需要其他的手段，來干預(yù)這些殘留的、額外的心衰風(fēng)險。始于2001年的Look AHEAD（Action for Health in Diabetes，為改善糖尿病健康而行動）試驗(yàn)是一項(xiàng)旨在探討強(qiáng)化生活方式干預(yù)對超重糖尿病患者的心血管風(fēng)險影響的重要里程碑研究。今年早些時候，這項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)表了心衰方面的結(jié)果。近日，研究主要作者在美國心臟病學(xué)會（JACC）官網(wǎng)對這一試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了解讀，探討生活方式管理在糖尿病患者的心衰風(fēng)險控制中的作用。在今天的文章中，我們分享其中的要點(diǎn)。
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Look AHEAD試驗(yàn)結(jié)果：找到兩個關(guān)鍵目標(biāo)
這項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)在52145例超重2型糖尿病患者中開展。試驗(yàn)組接受生活方式干預(yù)，目標(biāo)是通過控制飲食和加強(qiáng)鍛煉使體重至少減輕7%，對照組接受常規(guī)的疾病支持和教育。在中位隨訪期9.6年時，干預(yù)停止。此前的數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組的患者體重和腰圍減小了更多，心肺健康和血糖控制得到了更大的改善。然而，兩組患者動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險差別不大，心衰發(fā)生率也相似。為什么生活方式干預(yù)看起來沒有顯示出心血管益處？潛在解釋包括，在試驗(yàn)期間，干預(yù)組患者缺乏持續(xù)且足夠的體重減輕以及心肺功能和血壓的改善。因此，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)這些患者心肺功能和體重指數(shù)（BMI）的變化情況，做了更進(jìn)一步的分析。在研究開始時，心肺功能差是心衰的獨(dú)立風(fēng)險因素。在調(diào)整其他傳統(tǒng)心血管風(fēng)險因素的影響后，在心衰兩種亞型中，這些2型糖尿病患者的基礎(chǔ)心肺功能與射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）風(fēng)險密切相關(guān)：相較于心肺功能最差的人群，心肺功能中等和最好的人群，HFpEF風(fēng)險分別降低40%和77%。而隨著試驗(yàn)的進(jìn)行和不斷評估，如果心肺功能和BMI可以持續(xù)改善4年，整體心衰風(fēng)險也顯著降低：心肺功能每改善10%，心衰風(fēng)險降低10%；BMI每降低10%，心衰風(fēng)險降低20%。這提示，改善心肺功能和BMI可能是調(diào)整生活方式以預(yù)防心衰的關(guān)鍵目標(biāo)。
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生活方式干預(yù)目標(biāo)：持續(xù)和大幅的改善
研究作者，德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心（UT Southwestern Medical Center）的Kershaw Patel博士和Ambarish Pandey博士指出，觀察到長達(dá)4年的改變顯示出保護(hù)效應(yīng)表明，為了預(yù)防心衰，2型糖尿病患者可能需要持久地改善生活方式。之前也有其他研究發(fā)現(xiàn)，為期2年的鍛煉可以改善心臟健康，而短期訓(xùn)練則未顯示出明顯益處。另一方面，鍛煉的“量”和體重減輕的“量”也可能是生活方式干預(yù)對心臟保護(hù)作用的重要決定因素。這也有此前其他研究的佐證，一方面，有分析表明，鍛煉與心衰風(fēng)險之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系，其中與HFpEF的關(guān)聯(lián)更緊密；另一方面，在臨床試驗(yàn)中，中等強(qiáng)度的減肥干預(yù)（如減重藥物lorcaserin）對心衰風(fēng)險沒有影響。相反，減肥手術(shù)則可以幫助患者明顯且持續(xù)地減輕體重，同時患者的心血管疾病尤其是心衰的風(fēng)險大大降低。
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作者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在糖尿病患者中，心肺健康與心衰（尤其是HFpEF）風(fēng)險降低顯著相關(guān)。在Look AHEAD試驗(yàn)中，盡管體重減輕≥7%的強(qiáng)化生活方式干預(yù)沒有降低心衰風(fēng)險，但4年心肺功能和BMI的持續(xù)改善顯示出了顯著保護(hù)效應(yīng)。對于當(dāng)下的臨床實(shí)踐而言，評估心肺功能可能有助于識別心衰風(fēng)險更高、并且可能從心肺功能訓(xùn)練和減重當(dāng)中獲益的2型糖尿病患者。未來，評估更大幅度提高心肺健康、減輕更多體重有助于我們進(jìn)一步了解生活方式干預(yù)對超重病患者心衰的預(yù)防作用。
參考資料：
[1] Ambarish Pandey, et al., (2020). Association of Intensive Lifestyle Intervention, Fitness, and Body Mass Index With Risk of Heart Failure in Overweight or Obese Adults With Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation, DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044865
[2] Prevention of Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus – The Importance of Lifestyle. Retrieved November 2, 2020, from https://www.livescience.com/64937-ketamine-nasal-spray-depression.html
[3] Rawshani A, et al., (2019). Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa1800256
