當(dāng)風(fēng)吹過，航船的方向就要變。
2020年10月16日國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室（以下簡稱“聯(lián)采辦”）發(fā)布《國家組織冠脈支架集中帶量采購文件》，冠脈支架自此駛?cè)肭г獣r代，其市場大幅縮水。
集采近一年后，今年9月聯(lián)采辦發(fā)布相關(guān)文件，從患者、醫(yī)院、產(chǎn)業(yè)三個層面對2021年1月以來冠脈支架集采改革成效進(jìn)行了相關(guān)披露。
文件顯示，其一，群眾獲益明顯。冠脈支架集采中選產(chǎn)品價格顯著下降，群眾負(fù)擔(dān)顯著減輕。
其二，醫(yī)生陽光收入增加，原來冠脈支架植入手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低的省份上調(diào)了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，疊加醫(yī)保支付結(jié)余留用、支付方式改革等機(jī)制，相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員在工作量穩(wěn)定的情況下陽光收入有所提高，有助于理順公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。
其三，產(chǎn)業(yè)發(fā)展環(huán)境優(yōu)化，集采政策有效治理了價格虛高問題，凈化了流通環(huán)節(jié)，優(yōu)化了營商環(huán)境，提高了產(chǎn)業(yè)集中度，同時為未中選企業(yè)和新進(jìn)入市場的企業(yè)留出了足夠的市場空間。
這一系列信息中究竟隱藏著怎樣的行業(yè)發(fā)展“密碼”？
透過現(xiàn)象，我們可以看到當(dāng)耗材水分被擠出，過度治療被避免，正一定程度上幫助醫(yī)療回歸其本質(zhì)。在循證醫(yī)學(xué)、科學(xué)技術(shù)等支撐下，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)將逐漸向個性化、精準(zhǔn)化方向發(fā)展?？晌罩Ъ?、腔內(nèi)影像、冠脈功能學(xué)評估等“集采免疫”賽道，可能成為行業(yè)下一增長極。
接下來，動脈網(wǎng)將結(jié)合相關(guān)政策與信息，對醫(yī)改之下心血管及相關(guān)賽道未來發(fā)展機(jī)遇進(jìn)行梳理。
患者、醫(yī)院、行業(yè)，路在何方？
當(dāng)集采政策落地，耗材利潤被大幅砍去，行業(yè)如何發(fā)展？醫(yī)院如何盈利？醫(yī)生積極性如何提升？支架供應(yīng)是否充足？等等問題成為了盤繞在政策上方的疑云。
集采作為醫(yī)改政策下的重要一環(huán)，其所帶來的影響，可從患者、醫(yī)院、行業(yè)三端來看。
對于患者群體而言，耗材大幅降價，能夠使其負(fù)擔(dān)得到顯著減輕。據(jù)北京市測算，接受支架植入的患者平均個人負(fù)擔(dān)下降1萬元。同時，此次聯(lián)采辦披露的文件也顯示很多原本用不起支架、用不起鉻合金支架的群眾也用上了“質(zhì)優(yōu)價宜”的鉻合金支架。信息背后，我們是否可以推測，當(dāng)耗材與藥的價格被砍去，撇去水分后患者花同樣的錢，便能夠享受更好的醫(yī)療服務(wù)，得到更專業(yè)的醫(yī)療診斷。
對于醫(yī)生群體而言，耗材利潤的壓縮，開始推動醫(yī)院進(jìn)一步對收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，提升醫(yī)生陽光收入。
對于此，此次聯(lián)采辦針對醫(yī)院成效的描述中有三點(diǎn)值得關(guān)注：其一，過去手術(shù)收費(fèi)較低的省份上調(diào)了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其二，疊加醫(yī)保支付等機(jī)制增加醫(yī)生陽光收入。其三，賦能公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。
從中我們可以看出，醫(yī)院為保持醫(yī)生營收平衡，正建立補(bǔ)償機(jī)制，并對其收入結(jié)構(gòu)等進(jìn)行調(diào)整。一方面，醫(yī)保被納入收費(fèi)機(jī)制之中。另一方面，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)正在從過去以耗材為主要收入來源轉(zhuǎn)向手術(shù)、檢查等服務(wù)費(fèi)用的提升上。醫(yī)改之后，無耗材的檢查和治療等醫(yī)療服務(wù)手段或?qū)⒊蔀檎吒母锵碌男纶厔菖c發(fā)展方向。
政策之下，醫(yī)療服務(wù)提升已成趨勢
事實(shí)上早在2016年，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中便提出，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，在確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加的前提下，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導(dǎo)理順不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價關(guān)系。
原國家衛(wèi)生健康委體改司司長梁萬年就此也曾指出，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補(bǔ)償政策，精準(zhǔn)測算調(diào)價水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。通過規(guī)范診療行為，為降低藥品和耗材費(fèi)用等騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。
政策如期而至。今年9月，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》（以下簡稱“試點(diǎn)方案”），同時遴選5個試點(diǎn)城市從總量調(diào)控機(jī)制、價格分類形成機(jī)制、價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制、價格項(xiàng)目管理機(jī)制、價格監(jiān)測考核機(jī)制五個維度對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行調(diào)整。
國家醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)同志對此表示：“帶量采購的出發(fā)點(diǎn)是擠掉流通環(huán)節(jié)的水分，降低帶金銷售，而非為了給醫(yī)療服務(wù)漲價。價格下來了，才能為醫(yī)療服務(wù)價格改革創(chuàng)造條件。希望大家把更多的精力提升技術(shù)含量高的手術(shù)量，提高自己的收入。引導(dǎo)公立醫(yī)院‘練好內(nèi)功’，避免‘軍備競賽’、盲目擴(kuò)張，過度超前?！?/span>
總體來看，醫(yī)改已開始進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)價格改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)醫(yī)改后藥品與耗材的水分被擠出，如何填補(bǔ)醫(yī)生收入缺口，從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效已成為醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵。
對于企業(yè)而言，集采之后產(chǎn)業(yè)集中度得以提升。龍頭企業(yè)憑借其完整的產(chǎn)品線、生態(tài)體系等優(yōu)勢，更易搶占集采市場先機(jī)。但與此同時“船大掉頭難”，龍頭企業(yè)在單一產(chǎn)品線創(chuàng)新能力與容錯率上則不及創(chuàng)業(yè)公司。這為未中選企業(yè)與新進(jìn)入市場的企業(yè)留出了一定市場空間。當(dāng)冠脈支架等主流手術(shù)器械受嚴(yán)格管控，藥物球囊、可吸收支架、腔內(nèi)影像、冠脈功能學(xué)評估等“集采免疫”賽道，則可能成為行業(yè)下一增長極。
對此，《試點(diǎn)方案》同時指出，如果某一技術(shù)賦能下的醫(yī)療服務(wù)能夠有效優(yōu)化重大疾病診療方案或填補(bǔ)診療空白，監(jiān)管機(jī)構(gòu)將為相關(guān)技術(shù)開啟綠色通道，幫助其近早進(jìn)入價格目錄。
可見，當(dāng)醫(yī)改的風(fēng)吹過，無論是患者、醫(yī)院還是企業(yè)，都開始調(diào)轉(zhuǎn)船頭往“質(zhì)”與“精準(zhǔn)”的方向上走。患者將追求更為精準(zhǔn)、可靠的治療。醫(yī)院則將收入重心置于醫(yī)療服務(wù)上，通過提升醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)，更好的滿足患者需求，同時增加其“陽光收入”。在心血管賽道，隨著產(chǎn)業(yè)集中度的提升，耗材創(chuàng)新、腔內(nèi)影像、冠脈功能學(xué)評估等精準(zhǔn)診療手段將成為企業(yè)的新增發(fā)力點(diǎn)。
醫(yī)療服務(wù)提升關(guān)鍵何在？
從更長遠(yuǎn)的角度來看，醫(yī)療服務(wù)價格改革正引導(dǎo)著診療重心的轉(zhuǎn)變。
過去醫(yī)療的重心在于讓患者看得起病，如今隨著醫(yī)療制度的完善以及行業(yè)發(fā)展，長期被低估，并被藥械擠壓的“醫(yī)療服務(wù)”價值正逐漸凸顯，回歸正軌。一方面，新體系下監(jiān)管機(jī)構(gòu)希望建立以預(yù)防為主的診斷服務(wù)，盡可能減少后續(xù)的手術(shù)治療。另一方面，社會經(jīng)濟(jì)與健康知識的提升，正讓患者建立起“治未病”的意識。
一位行業(yè)人士對這一趨勢進(jìn)行了探討，他表示：“國家推動醫(yī)療服務(wù)價格回歸本源價值的最終目的可能并不單一。一方面，藥械的高溢價激勵醫(yī)生使用更多的藥械，這對醫(yī)保、患者都是損害，而醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制的形成則將改變醫(yī)生、醫(yī)院激勵機(jī)制，推動醫(yī)生因提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)而獲益；另一方面，早診早篩大趨勢下，國家傾向于通過檢查手段的升級，盡可能地在患者患病初期就給予治療，以無創(chuàng)檢查、藥物替代后端的手術(shù)治療，從根本上減少手術(shù)帶來的高支出。”
冠脈耗材價格被砍，醫(yī)生從中獲得的利潤大幅下降，其積極性受到影響。當(dāng)前的政策就是要通過提高醫(yī)生在術(shù)前診斷、手術(shù)等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)方面的費(fèi)用，消除集采所產(chǎn)生的負(fù)面影響。
可以試想，如果冠心病患者通過CT-FFR等手段進(jìn)行術(shù)前檢查，檢查如果沒有問題，那么就不需要做造影了。在過去，不做造影對于醫(yī)院而言是損失，但在DRG、醫(yī)療服務(wù)等政策的加碼下，CT-FFR一類服務(wù)不僅可以成為醫(yī)生的正當(dāng)激勵機(jī)制，對于患者而言則可以花同樣的錢，獲得更為精準(zhǔn)的診療服務(wù)。
同樣的方式也可用于影像學(xué)檢驗(yàn)、液體活檢等領(lǐng)域。無論是醫(yī)改政策還是技術(shù)發(fā)展，都在一定程度上推動著傳統(tǒng)醫(yī)療范式向“最小化醫(yī)源損害”及“最大化健康效益”的目標(biāo)進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級。這一方向，將顯著提升疾病在預(yù)防、診斷和治療等醫(yī)療過程中的準(zhǔn)確性及可控性。
以FFR為例，探索醫(yī)療服務(wù)加碼傳導(dǎo)路徑
FFR（血流儲備分?jǐn)?shù)）作為一種新的診斷方式，便是提升診療精準(zhǔn)性的一項(xiàng)重要應(yīng)用。
為什么FFR是解釋政策利好醫(yī)療科技的例子？這要從FFR的本身作用說起。
在心血管影像診斷領(lǐng)域，冠狀動脈CT血管成像只能評估冠狀動脈的解剖學(xué)狹窄程度，不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄是否引起相應(yīng)的心肌缺血。而FFR能夠?qū)崿F(xiàn)對冠狀動脈的功能學(xué)評估，同時從生理學(xué)方面評估冠狀動脈的狹窄程度是否引起心肌缺血病變，進(jìn)一步輔助醫(yī)生進(jìn)行診斷，減少不必要的冠脈造影，幫助患者節(jié)省醫(yī)療開支。
一方面，該診斷方式僅通過無創(chuàng)的成像便能對患者進(jìn)行功能學(xué)判斷，避免了無效造影，有效減少患者不必要的醫(yī)療支出，“回歸醫(yī)療本質(zhì)”的價值得以體現(xiàn)。另一方面，F(xiàn)FR代表了藥械企業(yè)進(jìn)入醫(yī)院的新思路。即以更高效、更低價的方式簡化既往診療流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效率、效果的提高與醫(yī)療費(fèi)用支出的減少。這樣的創(chuàng)新產(chǎn)品，能夠迅速獲得醫(yī)院的認(rèn)可。
目前，F(xiàn)FR測量已在《2014歐洲心臟學(xué)會心肌血運(yùn)重建指南》和《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》中獲得最高等級IA類推薦使用。
影像 FFR 全球論文年發(fā)布量 數(shù)據(jù)來源:pubmed
伴隨AI技術(shù)在醫(yī)學(xué)影像中的應(yīng)用普及，學(xué)界對此的研究呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢。
2016年以后，大量企業(yè)意識到這一路徑的可行性，國內(nèi)大量關(guān)于影像FFR的公司開始成立。其中系統(tǒng)研發(fā)生產(chǎn)商主要包括科亞醫(yī)療、博動醫(yī)療、脈流科技、心世紀(jì)、數(shù)坤科技、北芯生命等。
國內(nèi)影像FFR企業(yè)產(chǎn)品基本情況
注:僅列出部分企業(yè)，企業(yè)排名不分先后
各個公司之間產(chǎn)品略有交集，但其具體落點(diǎn)及戰(zhàn)略各具特點(diǎn)，分別從不同角度持續(xù)對心血管疾病精準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行相應(yīng)探索，并衍生出豐富產(chǎn)品，多維度提升醫(yī)療診斷精準(zhǔn)度及效率。
例如，科亞醫(yī)療借助AI快速評估冠脈狹窄程度，進(jìn)而減少不必要的有創(chuàng)冠脈造影手術(shù)和后續(xù)的PCI治療；博動醫(yī)學(xué)則布局冠脈功能學(xué)及影像領(lǐng)域，并逐步向神經(jīng)介入、外周介入、電生理等領(lǐng)域拓展，以覆蓋泛血管介入精準(zhǔn)診斷的完整產(chǎn)業(yè)鏈；脈流科技則圍繞心腦血管疾病創(chuàng)立了心血管疾病解決方案、腦血管疾病解決方案、脈流云平臺三大產(chǎn)品線；北芯生命則同時擁有精準(zhǔn)血管內(nèi)生理學(xué)及影像學(xué)產(chǎn)品組合。
當(dāng)行業(yè)面臨轉(zhuǎn)向，透過影像FFR產(chǎn)業(yè)地圖我們可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)加碼傳導(dǎo)方向或已轉(zhuǎn)向耗材創(chuàng)新、腔內(nèi)影像、冠脈功能學(xué)評估等賽道。
集采時代企業(yè)如何華麗轉(zhuǎn)身？
面對行業(yè)變化，海外龍頭企業(yè)與創(chuàng)新企業(yè)有不同的打法。
大公司擁有穩(wěn)定的生態(tài)體系和商業(yè)渠道。首先，其商業(yè)布局更為完善，成本更為可控。其次，其核心優(yōu)勢并不在單一產(chǎn)品，而在其自身資源及產(chǎn)品生態(tài)上。依靠這兩點(diǎn)，大公司能夠?yàn)榭蛻籼峁┱追?wù)，構(gòu)筑企業(yè)可持續(xù)發(fā)展力。但大公司在單一產(chǎn)品線上創(chuàng)新力與風(fēng)險承受能力卻不及新興影像企業(yè)。正是由此，也為創(chuàng)新公司留出了發(fā)展空間。
對于創(chuàng)新公司而言，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的創(chuàng)新與突破則是其制勝關(guān)鍵所在。目前，在該賽道走得快的企業(yè)，幾乎都是依靠在單一產(chǎn)品或者若干個產(chǎn)品上面做出突破，快速攻入市場。
科亞醫(yī)療憑借“深脈分?jǐn)?shù)”于今年3月向港交所提交招股書，沖擊首家AI醫(yī)療器械上市。北芯生命則憑借其同時擁有精準(zhǔn)血管內(nèi)生理學(xué)及影像學(xué)產(chǎn)品組合的唯一性，于今年8月向港交所提交了申請版招股書。
創(chuàng)新同質(zhì)化在未來必定會經(jīng)歷新一輪洗牌?？苼嗎t(yī)療與北芯生命的例子都說明，擺脫同質(zhì)化，建立其企業(yè)自身的技術(shù)壁壘，從“國產(chǎn)替代”到“國產(chǎn)超越”才是創(chuàng)新企業(yè)實(shí)現(xiàn)彎道超車的關(guān)鍵所在。
但無論是大企業(yè)還是創(chuàng)新企業(yè)，都各有所長，各有所短。創(chuàng)新企業(yè)與龍頭企業(yè)共同合作推動產(chǎn)品創(chuàng)新，也不失為一種發(fā)展方式。大公司有生態(tài)，創(chuàng)新公司有產(chǎn)品與技術(shù)，對于行業(yè)與社會而言都是一件好事。
據(jù)了解，博動醫(yī)學(xué)便與上海交通大學(xué)、國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等單位建立合作，加快推動QFR系列中國原創(chuàng)技術(shù)在各級醫(yī)院的落地與普及。并與飛利浦、美敦力等多家國際醫(yī)療器械巨頭達(dá)成戰(zhàn)略合作，加速深化國內(nèi)外商業(yè)化布局。
對此，有業(yè)內(nèi)相關(guān)人士提出建議認(rèn)為，未來產(chǎn)業(yè)應(yīng)該關(guān)注創(chuàng)新、關(guān)注從微創(chuàng)到無創(chuàng)的過渡過程、關(guān)注復(fù)雜病例、關(guān)注傳統(tǒng)治療手段難以解決的問題。研發(fā)醫(yī)生及行業(yè)能夠真正認(rèn)同，并投入到臨床使用的產(chǎn)品。對此，企業(yè)要保持對臨床需求的關(guān)注，同時建立產(chǎn)品的循證醫(yī)學(xué)壁壘。
集采之后，無論是高值耗材、醫(yī)學(xué)影像、還是液體活檢等行業(yè)，無論是龍頭企業(yè)還是創(chuàng)新企業(yè)，都需要結(jié)合自身基因調(diào)整步伐，以跟上時代變化的節(jié)奏，在挑戰(zhàn)之中尋找機(jī)遇。畢竟透過這一變化我們?nèi)钥汕逦吹?，集采并非要抹殺這一行業(yè)，而是要推進(jìn)行業(yè)創(chuàng)新；集采涉及企業(yè)從業(yè)者可以向上游轉(zhuǎn)移，賦能醫(yī)療診斷流程精準(zhǔn)化，但必須創(chuàng)新；當(dāng)耗材實(shí)現(xiàn)國產(chǎn)化，配套服務(wù)崛起，在政策引導(dǎo)下，市場或?qū)⒆兇蟆?/span>
