以下文章來源于：深藍(lán)觀
秘叢叢 高翼丨撰文
鄭潔丨編輯
7月，當(dāng)國家醫(yī)保局開展“種植牙收費和醫(yī)療價格調(diào)查登記工作”時，一名地方醫(yī)保局人士收到這個消息，他瞬間意識到，史上最“難”集采終于有望破局。
此前幾年，醫(yī)保局關(guān)于“天價種植牙”的群眾來信是最多的，來信的多數(shù)老百姓并不了解，“一口種植牙、一輛特斯拉”的高昂費用是由市場定價，也并不占用醫(yī)保金額，不歸醫(yī)保局來管。
雖然即便集采也不會節(jié)約醫(yī)?；?，國家醫(yī)保局還是在手中沒有“醫(yī)保支付殺手锏”的情況下，開始考慮啟動種植牙集采這件吃力不討好的事情。
從去年開始，四川醫(yī)保局主動領(lǐng)了“天價種植牙”集采聯(lián)盟試點的任務(wù)，原計劃2022年組織30個省市的種植牙帶量采購。制定規(guī)則時，才發(fā)現(xiàn)這是“一塊難啃的骨頭”：醫(yī)保局不是支付方，不僅占種植業(yè)市場一半以上的民營醫(yī)院不積極，公立醫(yī)院也不積極報量。占據(jù)價格大頭的是醫(yī)療服務(wù)價格，材料即使降到原來的零頭，整體費用還是十萬以上。
四川醫(yī)保局一度進(jìn)展不下去，一位外地醫(yī)保局人士參會時笑稱：“不積極（醫(yī)院）的就不讓它們參與種植牙項目了”。這顯然不可能，面對僵局，當(dāng)時大家只能苦笑應(yīng)對。
幾個月后，國家醫(yī)保局出手，第一次對消費類醫(yī)療項目的集采拿出了新的“殺手锏”。對于市場決定的、醫(yī)療服務(wù)價格占大頭的天價種植牙，醫(yī)保局想要通過招采處、價格處兩部門聯(lián)動的方式，雙雙降低醫(yī)療服務(wù)價格和耗材價格。
千億種植牙市場，發(fā)展到如今的天價非一日之寒，形成種植牙天價的各方面因素也很多，也非無良資本家單方面漫天要價的“刺客”故事。不過，上面千條線，底下一根針，把握住“價格”這一總閘，猶如一根杠桿撬動地球，起碼從老百姓這方面，種牙貴的問題可能確實能“采”到病除，但產(chǎn)生的連鎖全貌，可能還需要在未來慢慢被摹畫。
中國有一個巨大的人口基數(shù)，任何一個“小眾”領(lǐng)域里的呼聲都不是小事。種植牙手術(shù)的兩大屬性“人工”和“非標(biāo)”，同時也正是種植牙集采的兩大難點。一旦這兩塊屬性能被“啃”下來，那么，從原則上來說，任何商品的國家級集中采購都能進(jìn)行。
社會需求高的“消費型醫(yī)療”的降價，是否是國家醫(yī)保的責(zé)任和義務(wù)？老百姓對于醫(yī)療項目的降價需求，是否要全部滿足？（詳見深藍(lán)觀此前報道《史上最難集采：卡在“嘴里”的種植牙》）醫(yī)保局要做的有很多，醫(yī)保局能做的也很多，而權(quán)衡公平和效率之間的天秤，是醫(yī)保部門永遠(yuǎn)的主題。
-01-
醫(yī)保局招采處、價格處兩處聯(lián)手，公私立醫(yī)院松口
“造勢造起來了，”在8月12日后，國家醫(yī)保局開展“口腔種植收費和醫(yī)療服務(wù)調(diào)查”的消息在業(yè)內(nèi)流傳開來，一位熟悉醫(yī)保規(guī)則的業(yè)內(nèi)人士如此表示。
勢頭“起來”，意味著此前勢頭“沒起來”。種植牙集采上，以前也多次造過勢，但多是雷聲大雨點小，并未見全國大范圍實際動作，種植牙價格也一直高企。
究其根本原因是醫(yī)保局無從下手。種植牙手術(shù)在國內(nèi)不進(jìn)入醫(yī)保報銷，就算在“消費型醫(yī)療”內(nèi)，從全國范圍來看，種植牙手術(shù)的主要陣地在民營醫(yī)院，而此前多輪集采得以實施的前提是涉及機(jī)構(gòu)主要是公立醫(yī)院，涉及藥品都在醫(yī)保報銷目錄。
也正是不牽扯國家醫(yī)保，種植牙手術(shù)所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、耗材的定價成為完全的市場行為，如果不將種植牙手術(shù)納入醫(yī)保，種植牙集采則名不正而言不順。
去年，寧波先試水了種植牙價格改革，最終將價格限定到醫(yī)療服務(wù)費2000元，耗材的價格限定在國產(chǎn)1000元、進(jìn)口1500元，國產(chǎn)品牌全過程價格3000元/顆，進(jìn)口品牌全過程價格3500元/顆。
據(jù)業(yè)內(nèi)流傳，寧波這一套下來，種植牙的價格雖然限“死”了，行動落實卻后力不足，民營醫(yī)院不報量，公立醫(yī)院明里暗里反對。
本就“師出無名”，加上種植牙費用組成復(fù)雜，使得種植牙集采被戲稱為“史上最難集采”，但醫(yī)保系統(tǒng)并未氣餒，反而更加堅決。2021年11月，四川公開采集種植牙的信息采集，據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，四川醫(yī)保局是主動申領(lǐng)了這一難啃的硬骨頭。
醫(yī)保國家局層面釋放的信號也很明顯，今年2月，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“今年上半年力求能夠推出一個種植牙集采地方集采的聯(lián)盟改革。”
醫(yī)保方面意志堅決的主要的原因，大概是群眾的激烈反應(yīng)——“群眾來信實在是太多了，”以上資深人士表示。的確，包括醫(yī)療服務(wù)費在內(nèi)，目前一顆種植牙動輒上萬元甚至過2萬元，何況很多人種牙不止種1顆，“一口種植牙，一輛特斯拉”的說法聞名遐邇。
都說種植牙集采難在規(guī)則，比如種植牙手術(shù)費用組成確實復(fù)雜，比如醫(yī)療耗材本身除了種植體還有機(jī)臺、牙冠等“六件套”，但事實上，種植牙集采難辦在人，難辦在公私立醫(yī)院。但當(dāng)全國都開始種植牙集采時，個別省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反對就顯得單薄起來。
超乎很多人意料的是，據(jù)調(diào)查，公立醫(yī)院的服務(wù)費用高于私立醫(yī)院，這就是醫(yī)保局先做醫(yī)院工作的原因。在國家醫(yī)保局開展“口腔種植收費和醫(yī)療服務(wù)調(diào)查”3天后，8月15日，國家醫(yī)保局價格招采司已經(jīng)組織了口腔種植領(lǐng)域的知名醫(yī)院等召開了座談會。
來源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)
從國家醫(yī)保局官網(wǎng)來看，醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司是一個部門，實際上這是兩塊工作。在官網(wǎng)上“醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司主要職能”的兩句話種句號和句號之間，指代的就是醫(yī)藥價格處招標(biāo)采購處的具體工作，兩部門各司其職，一個管藥品耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格，一個管招標(biāo)集采的具體實施。
往日，集采都是招采處負(fù)責(zé)，這一次，醫(yī)藥價格處的加入，相當(dāng)于醫(yī)保局招采處和醫(yī)藥價格處聯(lián)手，打了一套組合拳。
從公開文件來看，衛(wèi)健方面也在配合醫(yī)保局的行動。2022年6月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《2022年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點》，點名稱要規(guī)范“牙科醫(yī)療服務(wù)和耗材收費”，并對不參與種植牙耗材省際聯(lián)盟采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“重點督察”。
公立醫(yī)院被督察，這種情況下，“民營口腔醫(yī)院也得懂事兒，”以上業(yè)內(nèi)人士總結(jié)，對民營醫(yī)院來說，種植體集采后單價比以前更低，民營醫(yī)院是獲利方。一般來說，民營醫(yī)院的總體成本控制好于公立醫(yī)院，且醫(yī)療服務(wù)定價自由度更大，但關(guān)鍵問題在于，民營醫(yī)院的醫(yī)保覆蓋度不高，這又是積年的難題。一家民營口腔醫(yī)院，為了一定范圍內(nèi)低價的種植體去尋求醫(yī)保覆蓋，這其中的帳能否扯平？
總而言之，這是一場行政方參與感更強(qiáng)、更加由上向下壓的改革，在種植牙集采上，當(dāng)面對“高價深水區(qū)”，原本對市場和醫(yī)院溫和了一些的醫(yī)保局又顯得強(qiáng)硬起來。
-02-
敏感的醫(yī)療服務(wù)費：怎么動醫(yī)院的蛋糕？
今年3月，四川省醫(yī)保局發(fā)文稱，2022年將牽頭組織開展30個?。ㄊ?、區(qū)）省際聯(lián)盟口腔種植體帶量采購工作。5月，四川省藥械招標(biāo)采購服務(wù)中心發(fā)布通知，宣布對氧化鋯口腔牙冠產(chǎn)品開展申報工作。
這次最大的不同除了牽頭方直接從地方轉(zhuǎn)變?yōu)閲裔t(yī)保，還有一個重要且敏感的關(guān)鍵拉扯——要動醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)生手術(shù)費）這部分“蛋糕”。微妙的是，這與此前衛(wèi)健委長期想實現(xiàn)的“高薪養(yǎng)廉”背道而馳。
實際上，種植牙項目占大頭的是醫(yī)生的手術(shù)費，而不是種植體的價格——即便種植體的價格下降50%，種植牙的項目總價也只能下降2000-3000元，包含手術(shù)費后，一顆牙還是在接近萬元或萬元以上。
手術(shù)費占比高有據(jù)可依。由于種植牙耗時長、手術(shù)過程復(fù)雜，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗直接導(dǎo)致了種植牙的效果的好壞以及使用年限。有人將口腔醫(yī)生稱作是“匠人”，因為幾乎所有的口腔項目都仰仗人工?！搬t(yī)療服務(wù)本身不是雪中送炭，而是錦上添花的事情?！?/span>
如果要真正實現(xiàn)種植牙的“地板價”，勢必要削減醫(yī)療服務(wù)價格。按照這種趨勢，首先可能會打擊醫(yī)生的積極性，可能帶來牙科醫(yī)生的流失。
一位公立大三甲醫(yī)院的口腔醫(yī)生表示，他們對種植牙集采反應(yīng)普遍都比較悲觀。醫(yī)生有的是辦法，他們很可能不愿意選擇做種植牙的手術(shù)，因為既需要醫(yī)生承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，又不能體現(xiàn)勞動技術(shù)價值，“醫(yī)生的技術(shù)差異比較大，一刀切的定價就意味著不管動手術(shù)的是教授還是一般醫(yī)生，手術(shù)費可能都一樣了?！?/span>
實際上，培養(yǎng)一位成熟的種植牙醫(yī)生至少需要耗時十年。中華口腔醫(yī)學(xué)會民營分會副主委、青島聿明口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長王聿明曾在接受媒體采訪時表示：“我們5年本科、3年碩士、3年博士一路學(xué)下來，投入這么多熱情和精力，結(jié)果工作價值被降低到這種地步，那還有什么意義？”
還有一種可能，醫(yī)院和醫(yī)生也都接受了治療費用的“打骨折”，但可能出現(xiàn)新的問題。“降價能做到，但質(zhì)量可能沒辦法保證?！绷硪晃粯I(yè)內(nèi)人士稱，醫(yī)院可能不會愿意用好材料，另外也可能降低術(shù)后管理和質(zhì)保服務(wù)水平。
對于患者而言，長久的使用年限和持續(xù)的服務(wù)是做種植牙的期待，這兩方面的變化都是不能承受之重。
如果變成這樣就本末倒置了，也違背了政策的初衷。這就需要醫(yī)生/醫(yī)院、患者、政策三方達(dá)成相對平衡的狀態(tài)，而簡單的價格一刀切可能無法實現(xiàn)這一景象。
國內(nèi)種植牙的業(yè)務(wù)主力是民營醫(yī)院，占據(jù)了80%的業(yè)務(wù)量。此前的難點就在于，如果主要是公立醫(yī)院參與集采，“醫(yī)生就可能把有支付能力的病人全轉(zhuǎn)到民營醫(yī)院去?！?/span>上述業(yè)內(nèi)人士表示，一般有資歷的公立醫(yī)院牙醫(yī)，不是在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)老板就是當(dāng)股東。此外，口腔科醫(yī)生在民營醫(yī)院做一臺手術(shù)的收入，是在公立醫(yī)院的兩倍。
一個不能否認(rèn)的現(xiàn)實是，民營醫(yī)院沒有享受到公立醫(yī)院的財政支持，卻承擔(dān)起了大部分供給緊張的口腔市場，其商業(yè)化運行有存在的必要性。有聲音認(rèn)為，種植牙已經(jīng)屬于完全競爭市場，即使沒有集采，價格戰(zhàn)也已經(jīng)打得一塌糊涂，沒有任何一方能自稱壟斷并操縱價格。
人口紅利在縮小，老齡化加速，國內(nèi)口腔種植行業(yè)潛在需求也在與日俱增。據(jù)中泰證券研報，以國內(nèi)存量市場計算，種植牙潛在市場需求超2000萬顆，種植牙終端市場規(guī)模超千億元。
在行業(yè)發(fā)展和民意之間，此時政策確實需要承擔(dān)起一個更加智慧的角色。
-03-
種植牙集采后，未來行業(yè)如何演變？
這兩年，隨著醫(yī)保局的地位不斷上升，下屬機(jī)構(gòu)的價格和招采處，開始對藥品、耗材以及醫(yī)療服務(wù)有了定價權(quán)，值得注意的是，這里的價格調(diào)整并不只局限于醫(yī)保支付或者集采范圍類的品類。
回到種植牙集采的主題，由于口腔種植的費用主要包含材料+手術(shù)兩大塊，材料有一個可以量化的標(biāo)準(zhǔn)以及很明確的價格層級。
眾所周知，在手術(shù)具體操作方面，一個十年經(jīng)驗的大主任和一個剛上崗的醫(yī)師，雖然做的是同一個手術(shù)，但在患者心中，則是完全兩種不同的服務(wù)價格。這種服務(wù)費用劃定一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)之后，要做種植牙的患者，大多會往有著“老專家”的三級醫(yī)院跑。
不過，以上業(yè)內(nèi)人士透露道：“首先，醫(yī)保局肯定是可以管（服務(wù)價格）的，各服務(wù)項目都有對應(yīng)的代碼；其次，種植牙有很大一塊費用在于服務(wù)這塊，如果單獨只圍繞種植體做文章，種植牙集采這件事本身沒太大意義?！?/span>
此前以安徽蚌埠、浙江寧波等地為代表的地方醫(yī)保局，嘗試過在服務(wù)費用上直接劃價約束，算是有了一些經(jīng)驗。但放大到全國，還需要評估很多東西。“目前還沒有結(jié)果，還在‘價格調(diào)研’當(dāng)中”，以上業(yè)內(nèi)人士提到。
2018年國家醫(yī)保局成立，成為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。這兩年隨著圍繞醫(yī)?；鸬母鞣N立法不斷推出，除了常規(guī)的騙保案，醫(yī)療反腐、原料藥壟斷、甚至此前圍繞流通領(lǐng)域的一些違規(guī)案件的通報和處理背后皆能看到醫(yī)保局身影。醫(yī)保已經(jīng)從一個簡單的基金管理部門，逐漸成長為一個醫(yī)療領(lǐng)域一個龐大的綜合型監(jiān)管機(jī)構(gòu)。
因此，在價格約束和供給調(diào)控之上，對于醫(yī)保局來講，政策工具箱里的東西也越來越多。而另一方面，國家醫(yī)保局也確實在朝著“消費類”醫(yī)療的價格調(diào)整上做探索。
相比于假牙（固定和可摘兩種），種植牙是牙齒缺失患者新一代的修復(fù)方式，隨著老齡化人口增多+國內(nèi)老年群體支付能力提升，種植牙的滲透率在中國也越來越高。
種植牙產(chǎn)業(yè)分為上游設(shè)備/材料、中游渠道和下游的牙科醫(yī)院。上游材料里又以種植體市場最大；而中下游里，核心在于牙科醫(yī)生數(shù)量，它是限制當(dāng)前我國種植牙市場發(fā)展的一個關(guān)鍵。
種植牙的集采，對于市占率合計5%不到的國產(chǎn)廠家，光腳不怕穿鞋，是一個以價換量的機(jī)會；但服務(wù)價格的壓縮，則是對本來就少的牙科醫(yī)生積極性進(jìn)一步的打擊。
口腔內(nèi)所有的項目都靠純手工，口腔醫(yī)生都是“匠人出生”，口腔科醫(yī)生人才培養(yǎng)周期普遍超過八年?？谇豢埔驗橛芰?qiáng)，這兩年很吸引了一大批醫(yī)學(xué)生朝著這個方向發(fā)展，但即便如此，中國的牙醫(yī)數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不容樂觀。
當(dāng)然，種植牙的集采，有很大一部分初衷是為了解決口腔種植里存在著的“水分”。
一位醫(yī)保部門專家提及：“就像骨科機(jī)器人一樣，之前關(guān)節(jié)集采之后，骨科機(jī)器人的開機(jī)量明顯提升了。但事實上對于很多醫(yī)生來講，骨科機(jī)器人就像一個‘導(dǎo)航儀’，他不是必需品，稍微有些經(jīng)驗的不用機(jī)器人也能做手術(shù)?！?/span>
然而，怎么去找到“規(guī)避非必須支出”和“純粹的價格管制”之間的一個平衡，這其中需要去慢慢摸索。
但是整個牙科行業(yè)并沒辦法給到太多的時間和機(jī)會留給政策去摸索。
牙科人才少了，做種植體材料的廠家少了，整個種植牙行業(yè)也很難獨善其身。大家是看中了種植牙行業(yè)里的高利潤，才爭相涌進(jìn)來，也使得種植體等材料能有一些跑出來的國產(chǎn)選手。
前兩天，種植牙價格調(diào)查通知一出，國內(nèi)牙科醫(yī)院龍頭通策醫(yī)療在兩天內(nèi)跌去50億市值。通策是一家綜合型民營牙科連鎖機(jī)構(gòu)，種植牙是其主營業(yè)務(wù)之一，種植牙的集采無論怎么利好國產(chǎn)材料，對這塊業(yè)務(wù)的投資回報率始終存在著一種壓制。
如果這種價格管制一直存在，資本肯定會率先撤離，那產(chǎn)業(yè)也很難說未來能有什么起色。自然也就沒了下一步集采的基礎(chǔ)條件。
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