以下文章來(lái)源于：醫(yī)學(xué)界
在新冠疫情影響下，多種疾病的治療管理和患者生活作息規(guī)律被打亂。糖尿病身為一種以高血糖為特征、臨床上最常見的代謝性疾病，更是首當(dāng)其沖，令很多患者“叫苦不迭”。針對(duì)新冠肺炎疫情的防疫措施使得許多糖尿病患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受常規(guī)隨訪和診療受到限制，就診模式和行為的改變使患者的自我決策和管理效能及情緒受到了負(fù)面的影響，進(jìn)而可能會(huì)影響到糖尿病患者的管理。后疫情時(shí)代，糖尿病患者管理面臨更多挑戰(zhàn)。
胰島素治療是控制高血糖的重要手段，審時(shí)度勢(shì)為患者選擇合理的胰島素制劑一直以來(lái)都是內(nèi)分泌醫(yī)生所關(guān)注的熱點(diǎn)話題。除了胰島素制劑的療效，藥物的經(jīng)濟(jì)性、可及性也是用藥選擇的重要考量之一。2022年5月胰島素集采的落地執(zhí)行，提高了胰島素使用可及性的同時(shí)，臨床如何選擇胰島素也成為一個(gè)新的課題。
在疫情、集采雙重背景之下，糖尿病患者的管理策略以及藥物選擇將受何影？
后疫情、生物制藥集采 第一棒順利落地執(zhí)行 2021年11月，全國(guó)胰島素專項(xiàng)集中采購(gòu)正式啟動(dòng)，據(jù)估算，全國(guó)胰島素集采首年采購(gòu)需求量2.1億支，涉及金額170億元。集采后，每年胰島素費(fèi)用上節(jié)省約90億元，為需要注射胰島素的患者減輕了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2022年5月，第六批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)（胰島素專項(xiàng)）陸續(xù)落地執(zhí)行。 替換風(fēng)險(xiǎn)來(lái)襲，該作何選擇？ 在藥品集采和國(guó)家政策重視的背景下，部分患者可能會(huì)面臨替換胰島素制劑的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于其藥物替換背后的有效性和安全性一直以來(lái)備受關(guān)注。 圖1. 不同基礎(chǔ)胰島素之間的差異 對(duì)患者而言，更換其他品牌的藥品可能存在療效和安全性雙重風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，更換胰島素時(shí)會(huì)按需要更換胰島素注射裝置，因此可能給醫(yī)生/患者帶來(lái)不便。正如前文所述，后疫情時(shí)代下糖尿病管理的困難程度升級(jí)如就醫(yī)不及時(shí)、自我管理能力降低等，更換胰島素種類將帶來(lái)更多的不便如需定期復(fù)診、隨訪等，將進(jìn)一步影響糖尿病患者的血糖控制。如此情況之下，在替換之時(shí)該注意什么呢？ 轉(zhuǎn)換胰島素時(shí)，必須在嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)控下進(jìn)行，必要時(shí)可能需要改變胰島素劑量或每日注射次數(shù)； 胰島素轉(zhuǎn)換需要全方位考慮，確保藥品的質(zhì)量； 確保臨床用藥可選擇性，為臨床提供可選擇并且質(zhì)量療效有充分保證的藥品，避免療效下降的風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，根據(jù)臨床需求，科學(xué)配備藥品，避免“一刀切”式替換藥品，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)落地。在臨床中，對(duì)于新的糖尿病患者，或既往未接受胰島素治療的患者可以優(yōu)先考慮中選胰島素。長(zhǎng)期使用胰島素治療且血糖平穩(wěn)的患者，盡量不更換胰島素，避免影響療效，或造成患者的抵觸心理。 后疫情時(shí)代，集采加持，探索 更符合我國(guó)患者特點(diǎn)的胰島素制劑 百年之間，胰島素經(jīng)歷數(shù)次迭代更新，安全性及便捷性得到進(jìn)一步改善。第一代胰島素——?jiǎng)游镆葝u素，到第二代胰島素——人胰島素，再到可以更好地模擬生理胰島素分泌、安全性更好、低血糖更少、使用靈活性、更便捷的第三代胰島素——胰島素類似物。為滿足不同糖尿病患者的個(gè)體化治療需要，不同作用特點(diǎn)的胰島素被廣泛研發(fā)，如預(yù)混胰島素類似物、速效胰島素類似物等，為眾多糖尿病患者帶來(lái)福音。 圖2. 門冬胰島素30起始治療有效控制中國(guó)2型糖尿病患者血糖 由此可見，門冬胰島素30起始治療不僅改善了中國(guó)T2DM患者血糖控制，并且具有很好的安全性，有助于患者自身管理能力的提升，不失為后疫情時(shí)代患者一理想選擇。當(dāng)然不止于起始，門冬胰島素30的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)覆蓋胰島素患者的各個(gè)病程階段，均為門冬胰島素30在糖尿病管理中的重要地位奠基。 小結(jié)： 當(dāng)疫情常態(tài)化管理遇到胰島素集采落地，為糖尿病管理帶來(lái)了全新課題，這提示我們應(yīng)進(jìn)一步探索適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病管理模式，改善醫(yī)療資源的適應(yīng)性和協(xié)調(diào)性，提供最佳醫(yī)療實(shí)踐。我國(guó)作為糖尿病大國(guó)，糖尿病患者知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率均不足一半，在糖尿病管理中發(fā)揮重要作用的胰島素，在百年之中歷經(jīng)了三次更迭，其每次更迭的背后、每一支新型制劑的誕生均反映出科研人員為滿足糖尿病患者需求所做出的努力。 參考文獻(xiàn)： [1]應(yīng)紀(jì)祥,冉興無(wú),鐘莉.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2020,15(03):293-296. [2]李昂,郭曉蕙,張俊清.中國(guó)糖尿病雜志,2020,28(03):180-184. [3]紀(jì)立農(nóng),等.中國(guó)糖尿病雜志,2020,28(01):1-6. [4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2021,41(08):668-695. [5]新華網(wǎng).胰島素集采落地對(duì)患者影響幾何？http://www.news.cn/politics/2022-07/22/c_1128852805.htm. [6]新華網(wǎng).胰島素集采全國(guó)落地中選產(chǎn)品平均降價(jià)近五成.http://www.news.cn/fortune/2022-07/05/c_1128803907.htm. [7]《國(guó)家基本藥物目錄》.2018.http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2018/10/20181025183346942. [8]Triplitt C.Clin Diabetes.2017;35(4):209-216. [9]Ghosh S,et al.India J Endocrinol Metab.Jul-Aug 2019;23(4):400-406. [10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409. [11]《基層2型糖尿病胰島素應(yīng)用專家共識(shí)》編寫專家組.中華全科醫(yī)師雜志.2021;20(7):726-736. [12]冉興無(wú),等.中國(guó)糖尿病雜志,2020,28(10):721-728 [13]門冬胰島素注射液說明書（2022版） [14]胡善聯(lián).中國(guó)衛(wèi)生資源.2021;24(1):12-14 [15]陳昊,等.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué).2019;14(7):19-26 [16]Yang WY.Drug Evaluation.2014;11(13):14-17. [17]Yang et al.N Engl J Med.2010;362:1090–101. [18]Lu J,et al.Diabetes Care.2019 May 31.pii:dc181390. [19]Singh AK,et al.Expert Rev Endocrinol Metab.2015 Jan;10(1):65-74. [20]楊文英,李玉秀,陳莉明等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.2012:336.
以每支胰島素注射液3毫升規(guī)格計(jì)算，中選產(chǎn)品價(jià)格均降到每支80元以下。和最高限價(jià)相比，藥品平均降幅達(dá)到48%，最高降幅達(dá)73%，進(jìn)一步為超過1000多萬(wàn)需要長(zhǎng)期甚至終生注射胰島素的患者減輕用藥負(fù)擔(dān)。
胰島素價(jià)格的降低將惠及更多的糖尿病患者，集采前由于藥物價(jià)格原因只能使用動(dòng)物胰島素、人胰島素的患者，可以應(yīng)用最新的三代胰島素——胰島素類似物進(jìn)行治療，這就大大提高了胰島素的可及性，同時(shí)有助于降低低血糖和體重增加的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
傳統(tǒng)仿制藥的一致性評(píng)價(jià)規(guī)范了不同品牌之間藥物的藥效差異，解除了臨床換用不同品牌的后顧之憂。但是，不同于傳統(tǒng)仿制藥，胰島素等生物制品由于其成分特殊、分子量大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、具有免疫原性，且工藝復(fù)雜等原因，無(wú)法建立藥品一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這給集采質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)政策制定帶來(lái)了困難。
此外，胰島素不同規(guī)格和類型的差異很大，即使是同一類型胰島素，其起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、持續(xù)時(shí)間也存在差異。以基礎(chǔ)胰島素類似物為例，各產(chǎn)品的作用機(jī)制、持續(xù)時(shí)間及低血糖風(fēng)險(xiǎn)有顯著差異（圖1），需根據(jù)患者的不同特點(diǎn)和需求，選擇合適的胰島素進(jìn)行治療。
后疫情時(shí)代，也是糖尿病管理亟待加強(qiáng)的時(shí)代，為糖尿病患者選擇安全、有效的降糖藥物尤為重要；集采來(lái)襲，在經(jīng)濟(jì)學(xué)角度惠及了眾多糖尿病患者?；诖?，我們?nèi)绾螐亩喾N類的第三代胰島素中擇優(yōu)而選呢？
這還要從我國(guó)2型糖尿?。═2DM）患者的情況著手，我國(guó)T2DM患者多合并餐后血糖升高，單純餐后高血糖的患者＞50%；同時(shí)，餐后高血糖是心血管事件、惡性腫瘤及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)中國(guó)T2DM患者而言，應(yīng)更多關(guān)注餐后血糖控制。
預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素類似物均被《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦為適合中國(guó)患者的胰島素起始治療方案。其中的預(yù)混胰島素制劑包含速效成分和基礎(chǔ)成分，可兼顧餐后和空腹血糖；與基礎(chǔ)餐時(shí)方案相比，減少注射次數(shù)、有助于增加患者依從性?；谶@些特點(diǎn)，再結(jié)合我國(guó)國(guó)情，不難看出，預(yù)混胰島素不失為我國(guó)T2DM患者一理想選擇。
門冬胰島素30作為我國(guó)臨床廣泛應(yīng)用的預(yù)混胰島素類似物之一，在多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照和觀察性研究中積累了大量胰島素起始治療的有益證據(jù)。A1chieve研究是一項(xiàng)為期24周的國(guó)際、前瞻性、多中心、開放標(biāo)簽的觀察性研究，其中國(guó)亞組分析結(jié)果顯示，既往單用口服降糖藥血糖控制不佳轉(zhuǎn)為起始門冬胰島素30治療的患者，在治療24周后，患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖和餐后血糖顯著降低（圖2，p＜0.001），血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c＜7%）患者的比例自基線9.7%增至54.2%，且在整個(gè)治療期間無(wú)嚴(yán)重的不良事件報(bào)告，低血糖發(fā)生率低，極少發(fā)生嚴(yán)重低血糖和夜間低血糖事件。
門冬胰島素30作為預(yù)混胰島素類似物之一，其峰值高，可更好控制餐后血糖；回落快，有助于減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，符合正常人群胰島素分泌曲線，適合國(guó)人。胰島素集采的正式落地實(shí)施，更是為門冬胰島素30“錦上添花”，令其可及性得到提升，期待未來(lái)在糖尿病管理過程中繼續(xù)大放異彩。
