以下文章來源于：深藍觀，譚卓曌 鄭潔丨撰文 王晨丨編輯
9月27日，上海郁錦香酒店門口從早上7點開始排隊。二樓的環(huán)形走道上竟然在15分鐘內圍成了一條長龍，這是整個酒店在疫情之后最熱鬧的一天——骨科脊柱耗材國家集采申報正在進行。 這是骨科耗材中最后一大類別的集采產品，因為涉及產品組別眾多，也被稱為最復雜的骨科集采——參與投標的企業(yè)有173家。 經過創(chuàng)傷、關節(jié)兩大骨科類別的集采之后，企業(yè)們的心態(tài)也更常態(tài)化。已經見不到前幾年藥品集采現(xiàn)場一錘定生死的驚心動魄，再沒有老板員工們紅衣上陣、加油打氣的場景。 在國家集采過去幾年的經驗中，國家醫(yī)保局的政策制定也在一步步“糾偏”：從原來將“低價入圍”視作第一要義，到逐漸在降價的同時，更考慮市場現(xiàn)狀和臨床需求。以至于此次規(guī)則的設計，被業(yè)內人士認為“所有的企業(yè)只要集體降價到位，都可以入圍”。企業(yè)動輒因為一次集采投標失敗就失去多年市場的現(xiàn)象，如今幾乎不可能出現(xiàn)。而對于需要組件最多的骨科脊柱耗材，醫(yī)院也不會在集采后發(fā)現(xiàn)常用的產品消失。 國家醫(yī)保局在開標之前，曾經咨詢過威高和強生兩家龍頭企業(yè)。企業(yè)方提出的建議“避免圍標，高價或極低價入圍的黑天鵝事件的發(fā)生”也被吸取，寫進了這次的規(guī)則之中。“這次規(guī)則要保證頭部企業(yè)、有核心競爭力的企業(yè)進入集采?！?/span> 根據各個醫(yī)療機構采購需求量匯總，一家在國內深耕多年的骨科耗材龍頭企業(yè)的采購需求量位列第一，遠遠甩開強生、美敦力等知名外企。在開標之前，國內龍頭企業(yè)普遍表現(xiàn)出自信的一面，“在這么大跨度的需求量體現(xiàn)下，會給其他企業(yè)帶來很大的投標壓力”。 “我們最低的要求是，不可能丟掉原先醫(yī)院的市場；在這個基礎上，能不能再多一些市場份額，因為還有一些集采外的子品牌?！鄙鲜銎髽I(yè)的訴求，已從前兩次集采的生怕被低價闖出的光腳企業(yè)導致失標，到如今自信滿滿的“開疆擴土”。在此次規(guī)則的設定下，這家企業(yè)以往產品線齊全、服務好、深耕醫(yī)院多年的優(yōu)勢，得以充分體現(xiàn)。 相對于國產企業(yè)的勢在必得，一家進口骨科耗材員工提及：“外企肯定會參加，如今不進入公立市場，相當于放棄整個中國市場?！?/span> 當天傍晚接近6點半，中標結果和規(guī)則設計的大方向幾近一致：國內骨科耗材龍頭企業(yè)威高骨科成為最大贏家，全線產品都中。強生、美敦力此次報價極具誠意，與國產價格相差不大。一位行業(yè)人士認為，外企非常看重中國市場，他們的報價也代表對這次規(guī)則能接受的上限。但是后續(xù)的保障供應，能不能搶到剩余量，都是疑問。如果沒有量的提升，醫(yī)院覆蓋的增加，他們市場份額會進一步縮減。 而大部分其它企業(yè)的中標價格相差不大，這意味著大家都聽懂了醫(yī)保局的弦外之意：要降價，但是不能只靠降價；拿到醫(yī)院的入場券只是第一步。以后要在市場中占上風，投入研發(fā)，投入服務，投入擴充產品線，都是必須要走的路徑。 一個樂觀的預測是，在現(xiàn)有創(chuàng)新的存量市場上，國產骨科器械的時代真正到來了。 -01- 集采政策一大轉變: 盡量保證企業(yè)全部中標，余量二次分配 這次骨科脊柱集采的政策設計最大的亮點在于“生怕企業(yè)不進”，在保證醫(yī)院所需的產品線都納入的同時，還要保證產品便宜。 國家醫(yī)保局的競價規(guī)則制定，最難在于平衡：要降價控費，又不能讓企業(yè)完全沒錢賺；要國產替代，但又不能讓醫(yī)院沒有進口器械用。 在國家集采過去幾年的經驗中，藥品和耗材的規(guī)則相互在借鑒：胰島素的方案是借鑒了心臟支架多個廠家入圍的方案；現(xiàn)在脊柱集采的方案又借鑒了胰島素的方案。藥品的集采的規(guī)則也是一層一層往前修補，就像補拼圖，查漏補缺的同時，也讓這張“網”織得更精細，在降價的基礎上，需要考察市場格局和臨床需求。 “這次脊柱集采的標書1085頁，工作量比那種骨關節(jié)的要大很多?！币晃唤咏t(yī)保部門的人士表示，脊柱類產品一共分為14個系統(tǒng)，不僅構造最復雜，使用量也大，集采的政策方式、具體實施需要對市場有深入的了解?！?/span>比如整個市場份額、企業(yè)數(shù)量、內外資數(shù)量，包括一旦高價的外資的量很大卻沒中標，醫(yī)生做手術怎么辦？這些都是集采規(guī)則制定者要考慮的。” 本次競價單元的A、B、C三組的分組依據，也是像去年骨科關節(jié)集采醫(yī)院，按醫(yī)院報量和企業(yè)的全國供應能力來“按量排輩”，采購需求量前85%的進入A組。但今年競價單元區(qū)分更細致，相對來說，B、C這兩組的企業(yè)要么在全國的鋪貨能力不夠，或者缺少產品主要部件。 競價規(guī)則也有三條，其中競價規(guī)則一主要還是企業(yè)報價由低到高降價入局，但醫(yī)保局在規(guī)則一中多加了幾種“情形”作為限制條件，避免此前出現(xiàn)的各種“黑天鵝事件”：企業(yè)間商量圍標、貼線報價或者不同企業(yè)報價間高低相差太大。而規(guī)則二和規(guī)則三都是“復活條款”，尤其規(guī)則三明確提出，報價只要不大于最高有效申報價的40%即直接中選，也就是說，企業(yè)直接對標最高有效申報價再降個60%即可。 60%的降幅就能穩(wěn)進，相比此前安徽一省骨科脊柱集采中總體平均降價53.4%，這個降幅很公允。醫(yī)保局規(guī)則的設定，除了降低價格，重點在于希望企業(yè)能盡量全部中標，如果企業(yè)能全部中標，醫(yī)院的臨床可選擇空間就大了。 “有的地方集采容易出現(xiàn)問題，是因為前面這些因素都不看，就看品種，不管什么情況，只要夠5家企業(yè)，那就讓它們競爭?！币陨辖咏t(yī)保部門人士表示，要設定一個合理的限價，需要對所有企業(yè)的產品價格定位情況非常清楚。他舉例，比如在脊柱耗材中，不同的材料之間有什么關系？有沒有比價關系？有沒有組合關系？這個產品是由什么組成的？哪些是必不可少的？哪些是可配的可選的？這些都要搞清楚，同時，醫(yī)生的使用習慣都要調研得非常清楚，然后才能去做出一個好的方案。 目前規(guī)則下，醫(yī)保局制定的限價能夠讓企業(yè)覆蓋成本。在企業(yè)全部中標了以后，醫(yī)院原來使用的品牌就保住了，除非企業(yè)放棄中選，“但這種情況，是因為價格確實覆蓋不了企業(yè)的成本?！?/span> 當然，如果企業(yè)在這種情況下中標，醫(yī)保局也設置了補充條款以保證公平——通過規(guī)則二、三中標的企業(yè)，因為價格不是最低的，協(xié)議量只能拿報量的50%，“所以對于投標價格，大家還是有一定競爭的，因為誰也不想把自己的需求量分給別人。”一位國內龍頭骨科上市公司人員表示。 “把自己的一半需求分給別人”，指的是中標后的協(xié)議采購量的分配，按照中選排名，除了報價最低的企業(yè)第一名拿到100%的醫(yī)院報量外，其他排名的企業(yè)都要重新分配醫(yī)院報量，也就是第二次分配。 剩余量的二次分配是今年骨科脊柱國采規(guī)則的第二大亮點。剩余量由兩部分組成，即中選產品的待分配量加上醫(yī)院報量但未中選產品的90%，這些剩余量根據規(guī)則，由醫(yī)院自主選擇分配給中選產品系統(tǒng)。這一規(guī)則的設定，也是保證了降價的同時，也保證了醫(yī)院報量的器械類型都能在中選系統(tǒng)內。 當天出的結果和規(guī)則設置幾近一致：整體規(guī)則傾向于A組，而唯一的幾個“烏龍”低價產品多集中在B組，蘇州派康在椎體成型系統(tǒng)上報價4，而上一格中的A組凱利泰同款產品報價，足足高了接近5成。而在B組單獨用頸椎融合器系統(tǒng)上，北京理貝爾報價450元，而A組同產品多在2500元以上，同組中標的同產品也在2000元以上。這些烏龍事件的主角，或許搞錯了規(guī)則，或許想用降價的方式傾盡全力想守住市場，但這種孤注一擲的努力，在國產龍頭大舉進場和老牌外企兢業(yè)守土的夾攻下，顯得有點心酸。 -02- 為什么國產龍頭企業(yè)可以顛覆進口？ 各個醫(yī)療機構上報的采購需求，已經定下了集采格局。 在2019年以前，美敦力、強生、施樂輝等企業(yè)占據了國內整體骨科市場的一半朝上，并且占據的“高地”是最有利的大三甲醫(yī)院，占據了國內市場大頭。但在此次報量中，醫(yī)療機構對于國產的需求遠高于進口產品。 威高骨科的總需求量占據第一，接近了強生、美敦力的需求量之和——就連威高骨科市場負責人對這個數(shù)據也頗為驚訝，14個產品系統(tǒng)的需求量中，威高骨科占據了頸椎前路釘板固定融合系統(tǒng)、頸椎后路釘棒固定系統(tǒng)等5項的榜首，總采購量達到8.14萬個（14個產品系統(tǒng)的總需求量23.13萬個，威高占據35%）。 為何國產可以顛覆進口？ 最初，外企們進出醫(yī)院時，引進了國外學術推廣的道路，手把手教外科醫(yī)生使用醫(yī)療器械，它們代表著最先進的醫(yī)療器械技術。一位曾在一家知名外企負責研發(fā)的人士表示，曾有一度，器械外企沒有太多驅動力去創(chuàng)新、更新產品，“已有的產品線夠吃很多年。” 而且，長久以來，外企的目標客戶是大三甲。市級醫(yī)院、甚至更小的醫(yī)院，一旦手術量太低，外企都不太愿意供貨。一位行業(yè)人士指出，假如醫(yī)院以前沒有進口品牌，進口品牌進來之后，就意味要投放工具、產品。這個投放對于一年就幾臺手術的這種利潤來說，完全不成正比，外企看不上這一部分利潤，“它就肯定是寧愿不投，也不能賠著錢投。” 曾經外企看不上的、大三甲之外的市場，被“更接地氣”的國產廠家玩轉著，雖然這些國產品牌一度是走投無路，只能被迫闖出一條“農村包圍城市”的路線。但正是這樣的一條路線，在帶量采購的時候，報量環(huán)節(jié)卻起到了“星星之火燎原之勢”。 配套工具，是骨科手術伴隨服務的一種。一般而言，廠家要么把工具投放到市場上，要么放到一個集中平臺統(tǒng)一調配，提高工具的周轉率，上一家醫(yī)院用完了，再放到下家醫(yī)院。 憑借多年開荒，國產品牌們已經在全國各地鋪了很多銷售網絡。一些配套工具，甚至已經賣給代理商，成為他們的固定資產。這些國產品牌為了開發(fā)更多的醫(yī)院，只需要通過代理商告訴醫(yī)院，工具是不需要付出成本。 一個頭部的國產企業(yè)目前在市場上就“飄著”3.3萬多套工具。當帶量采購機會來臨時，這些密布的網絡和基底開始發(fā)揮作用。“量一旦爆發(fā)，就需要企業(yè)的底兒來托著?！?/span> 這些企業(yè)不再需要鋪底，不需要再在工具上重新做成本投入。甚者，這些企業(yè)的骨科工具都由自己生產，這更降低了整個耗材的成本。 站在醫(yī)療機構的角度而言，它最擔心的是上了手術，卻因為廠商供貨不上，沒有耗材可用。在對集采產品的供貨方面，頭部國產品牌供貨明顯更積極。即使外企帶量采購中標，在沒有足夠利潤之下，它們也失去了動力。 一家進口品牌員工坦言，關節(jié)集采和創(chuàng)傷的省級聯(lián)盟集采之后，進口的市場份額已經被國產蠶食。外企面對集采陷入進退兩難的抉擇境地，放棄集采，意味著放棄整個中國市場；加入集采，得在成本和利潤的天平上不斷權衡。 另外，集采之后，醫(yī)院一定會在院內進一步縮減產品，一定會去找產品線更全的品牌。“假如有一個企業(yè)的產品線非常齊全，我作為醫(yī)療機構的話，肯定會重點考慮它，因為找它一家省事，它所有配套的服務能跟得上?！?/span> 一位行業(yè)人士認為，威高的優(yōu)勢就在于產線比較全，在每一個市場上都有每一條產品線的布點?！叭绻硞€地區(qū)的脊柱產品線不強，但在那里一定有創(chuàng)傷強或者關節(jié)強。等到集采，原先已經有這個渠道，后面就能順利進去了，自然而然，發(fā)展成一個非常全的網絡?！?/span> 在他看來，對于這種很均勻的公司來說，集采不吃虧。三條產品線在賣的時候是平行往前走，但最后進院的時候，可以有互補優(yōu)勢。 -03- 市場格局難以被光腳企業(yè)顛覆 相對在全球落地開花的外企而言，骨科脊柱集采對國產企業(yè)的影響更大更深遠。 在上次的骨科創(chuàng)傷耗材省際聯(lián)盟集采之后，一家入圍的龍頭骨科企業(yè)透露：“出貨量翻了一倍。廠子機器都干冒煙了，因為我們的工具都是自己做，成本就能包得住?！?/span> 集采在改寫國產、進口結局之外，也進一步加強了龍頭集聚效應。 脊柱市場涇渭分明地形成了兩個互相廝殺的陣營，一是以威高、三友、正大等為主的頭部企業(yè)，面向全國布點，彼此之間是直接競爭對手。在一位市場負責人看來，“這些企業(yè)之間的競爭，無非是搶占多少的問題?！绷硪粋€陣營則是區(qū)域性龍頭，上述人士強調，“如果我在這一個點（區(qū)域），把它摁住的話，這些企業(yè)其實是翻不了身的?！?/span> 頭部企業(yè)能搶占這些市場的底氣在于——有工具支持，有網絡覆蓋，有全產品線。 “我所有產品線都往那一個區(qū)域沖，假如在一個地區(qū)，頭部企業(yè)把所有產品打包出去，給到一個集中配送商或代理商之后。區(qū)域龍頭是完全受不了的?！鄙鲜鋈耸颗e例。 小企業(yè)依靠低價翻盤，搶占大企業(yè)的市場份額，這在如今的集采規(guī)則中也很難再看到。 “哪怕是把1萬多臺的剩余量，給一些三線城市的小企業(yè)，它們都裝不到自己兜里，因為吃不下，產能都跟不上了。而且如今的規(guī)則制定會考慮醫(yī)院使用習慣，醫(yī)院寧可把這些量給正天、大博，也不會給小企業(yè)?！币晃粯I(yè)內人士分析。 -04- 一條新的起跑線：國產企業(yè)的突圍 外企一統(tǒng)天下的局面，從冠脈支架國采后有了根本性的改變。部分外企們躺在老產品線上賺錢的時代過去了。而對國產器械企業(yè)來說，集采雖然打薄了利潤，但卻能擴大市場，只要前兩年撐住，就有彎道超車的機會。 今年開始，骨科關節(jié)集采中標結果陸續(xù)在各地執(zhí)行，從2022年中報來看，即使疊加了疫情影響，國產企業(yè)也并未被集采“打趴下”。威高骨科上半年營收同比增長0.9%，但凈利潤卻同比增長7.8%，增利多于增收，關節(jié)類產品銷售收入同比增長13.39%，為成長最快的產品板塊。脊柱類也是威高骨科的核心產品，2021年營業(yè)收入占比接近50%，同時，威高骨科也是今年報量最大的企業(yè)，涉及市場超過10億元。 而在去年骨科關節(jié)集采中產生烏龍事件，導致膝關節(jié)丟標的春立醫(yī)療，今年上半年業(yè)績也保持了增長勢頭，增收多于增利。據其2022年中報，期內營收同比增長18.39%，春立醫(yī)療的核心業(yè)務正是骨關節(jié)，關節(jié)類業(yè)務在總營收中占比超九成，增長也正是關節(jié)產品銷量增長所致。脊柱類產品占春立醫(yī)療收入第二位，本次國采對其未來布局影響較大。 相比之下，本次國采對于三友醫(yī)療影響最大，因為三友醫(yī)療的產品線就集中在骨科脊柱類產品，據今年上半年中報，其脊柱類植入耗材實現(xiàn)銷售收入2.64億元，占總營收的九成。 隨著外企的逐步退場，國產企業(yè)的集中整合也勢在必行。集采后，醫(yī)院將對院內品牌進行縮減，這時候全目錄的品牌對醫(yī)院來說更方便，院方也會更青睞。因此，國產一線品牌越來越強，二三線品牌被逐出市場。 尤其對于國產龍頭企業(yè)來說，產品線和配套服務全，在集采進院后將成為最大的優(yōu)勢。以威高骨科為例，本次在中標范圍和報量中第一步已經拔得頭籌，而在剩余量二次分配中，龍頭企業(yè)的優(yōu)勢也大于二三線品牌。即使二三線品牌降價60%中標拿下協(xié)議內的一半報量，由于規(guī)則設置使得中標價差不大，這些二三線品牌很難去搶奪協(xié)議量外的市場，“醫(yī)院幾乎沒有理由去選B和C組的企業(yè)，甚至A組靠后的都不會選?！?以上國內龍頭骨科上市公司人員表示。 這次的骨科耗材集采更像是一條新的起跑線，而不是一場淘汰賽。現(xiàn)在越來越多的國產品牌在拿到集采這一場“入場券”之后，都想利用好集采這一次機會，在起跑線上跑得更快一點。
