醫(yī)藥反腐風(fēng)暴下的醫(yī)藥分家史漫談

7月21日,國家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站發(fā)布消息稱,國家衛(wèi)生健康委會同教育部、公安部、審計(jì)署、國務(wù)院國資委、市場監(jiān)管總局、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局、國家藥監(jiān)局十部門聯(lián)合召開視頻會議,部署開展為期1年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。


7月28日,中央紀(jì)委國家監(jiān)察委召開動(dòng)員會,部署中央紀(jì)委紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。


 這次整頓,聲音太大、規(guī)格太高(1個(gè)中紀(jì)委+10個(gè)部委),首先將醫(yī)藥股市打綠了,制藥公司股價(jià)在動(dòng)員會之后的連續(xù)三個(gè)交易日全線大跌;一個(gè)個(gè)醫(yī)藥腐敗新聞、舊聞充滿網(wǎng)絡(luò);全國各地的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議紛紛宣傳延期,筆者原本要參加的一個(gè)醫(yī)學(xué)雜志編委會成立會議因依托某個(gè)學(xué)術(shù)年會召開而受到影響,被迫延期……


藥費(fèi)/藥價(jià)高、以藥養(yǎng)(補(bǔ))醫(yī)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的頑疾,歷經(jīng)數(shù)十年斗爭仍不得根除。這次為期一年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作是否能成為醫(yī)藥領(lǐng)域健康發(fā)展的真正拐點(diǎn)呢?


為何醫(yī)藥要反腐,腐敗從何而生?


歐美的“醫(yī)”與“藥”好似一對情侶,雖然你中有我,我中有你,為了一個(gè)共同的目標(biāo)而努力,但經(jīng)濟(jì)上各自獨(dú)立,少有利益鏈相連,“醫(yī)”通過醫(yī)療技能賺錢,金錢收益與開藥多寡無關(guān)。


中國的“醫(yī)”與“藥”恰似一對因利益而聯(lián)姻的夫妻,感情基礎(chǔ)薄弱,卻形成了緊密的利益聯(lián)盟,雙方通過相互依存而賺取收益,導(dǎo)致藥費(fèi)越來越高。


雖然醫(yī)藥分家是國際公認(rèn)較好的降低藥費(fèi)解決方案,但夫妻分家何其難,且看中國醫(yī)藥分家史(大話漫談,難免以偏概全,不必對號入座):


第一階段 醫(yī)藥監(jiān)管部門的分家


專家:為順應(yīng)醫(yī)、藥分離的改革需求,需要有獨(dú)立的藥品監(jiān)管部門。


領(lǐng)導(dǎo):那就分嘛,獨(dú)立出來。


政策:1998年,國務(wù)院批準(zhǔn)成立國家藥品監(jiān)督管理局,將衛(wèi)生部藥政、藥檢職能,國家中醫(yī)藥管理局中藥監(jiān)管職能,原國家醫(yī)藥管理局藥品生產(chǎn)流通監(jiān)管職能移交給國家藥監(jiān)局。


結(jié)果:然醫(yī)藥監(jiān)管部門分家與醫(yī)藥(利益)的分家是兩回事,此醫(yī)藥分家非彼醫(yī)藥分家,但總算走出了第一步。


第二階段 正式提出醫(yī)藥分開:切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系


專家:現(xiàn)在藥品價(jià)格過高,醫(yī)藥分家不僅是監(jiān)管部門的分開,歐美國家成功的關(guān)鍵在于醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥物銷售完全分開,故國內(nèi)醫(yī)藥分家需斬?cái)喽叩睦骀湥?/p>


領(lǐng)導(dǎo):既然如此,那就醫(yī)藥分家吧,醫(yī)院/醫(yī)生不再能靠藥吃飯。


政策:2000年,國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,將醫(yī)藥分家作為醫(yī)改的重要指導(dǎo)原則。意見中明確“實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理。解決當(dāng)前以藥養(yǎng)醫(yī)問題,必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上,把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè),獨(dú)立核算、照章納稅。”(說得多好,現(xiàn)在都不過時(shí)?。。?/p>


結(jié)果:文件易出,改革難動(dòng)。醫(yī)藥分家太難,不就是藥價(jià)高嗎,直接限價(jià)就ok了:藥品價(jià)格由政府定,面對高價(jià)藥的質(zhì)疑,國家發(fā)改委進(jìn)行了24次藥品降價(jià),大有“藥價(jià)不降死不休”之勢。直到有一天患者發(fā)現(xiàn),真正降價(jià)的藥品在醫(yī)院已買不到了,新的天價(jià)藥卻屢屢從醫(yī)生筆下開出,大家才看清了這個(gè)障眼法!2015年,多部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》,取消絕大部分藥品政府定價(jià)。


第三階段 醫(yī)院藥品零加成,不養(yǎng)醫(yī)院養(yǎng)醫(yī)生


專家:過去醫(yī)改不成功,要啟動(dòng)新一輪醫(yī)改,要推動(dòng)醫(yī)藥分家。


領(lǐng)導(dǎo):加快推動(dòng)醫(yī)藥分家!


政策:2009年1月,中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“意見”),新一輪醫(yī)改方案正式出臺。意見中再次重申要“推進(jìn)醫(yī)藥分開,積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制;要求藥品加成政策改革全覆蓋(醫(yī)院對藥品加價(jià)15%后銷售,意味著藥品賣得越貴越多,醫(yī)院效益越好),實(shí)行藥品零差率銷售。”


結(jié)果:沒有足夠的財(cái)政支持,醫(yī)生就還得靠檢查費(fèi)、藥費(fèi)等來增加收入,轉(zhuǎn)換概念,把“取消藥品加成”當(dāng)作“醫(yī)藥分家”。2015年,全國開始試行并全面推廣藥品零加成制度,醫(yī)院名義上不能從藥品銷售上拿到一分錢,看似不再以藥養(yǎng)醫(yī)(院),但實(shí)際卻仍然是很多醫(yī)生收入中一部分,不養(yǎng)醫(yī)院養(yǎng)醫(yī)生!


第四階段 醫(yī)藥分家推不動(dòng),那就控制藥占比


專家:零加成與醫(yī)藥分家是兩碼事。由于醫(yī)院處方不能外流,藥房沒有獨(dú)立,二者利益沒斷,不是真正的醫(yī)藥分家;不再以藥養(yǎng)醫(yī)(院),卻仍然以藥養(yǎng)醫(yī)(生)。經(jīng)合組織平均藥占比16%,而我國的藥占比超過30%。


領(lǐng)導(dǎo):單純降藥價(jià)不行,那就降藥占比!


政策:2000年城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件正式推廣總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整政策。隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速增長,政府部門對藥占比指標(biāo)的重視程度不斷增加。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出,正式全面推出藥占比,要改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),降低藥品收入的比重,要求醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。


結(jié)果:“降藥占比也不難,只要我多用些耗材、多開些檢驗(yàn)檢查單,其他收入也多了,藥占比也下來了,一舉多得?!庇谑牵幷急认聛砹?,總費(fèi)用卻高了。2019年1月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,設(shè)立55個(gè)醫(yī)院考核指標(biāo),但不再考核藥占比。


第五階段 藥品兩票制


專家:衛(wèi)生系統(tǒng)太強(qiáng)大,太難搞定了,藥價(jià)高的還有個(gè)原因就是中間環(huán)節(jié)多,層層加價(jià)。


領(lǐng)導(dǎo):那就流通環(huán)節(jié)入手,減少中間環(huán)節(jié),最多一個(gè)中間商!


政策:2017年1月,國務(wù)院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門聯(lián)合下發(fā)通知,要求醫(yī)改試點(diǎn)區(qū)域的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”,以期進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格,減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。2018年“兩票制”在全國全面推開。


兩票制就是:藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票,一級經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票,沒有層層分包代理,減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝,只有一個(gè)中間商。


結(jié)果:只要醫(yī)藥不分家,醫(yī)生那份就少不了,以前藥廠底價(jià)開票,這部分費(fèi)用由中間商消化支出,現(xiàn)在兩票制后只能由藥廠開高價(jià)票(底價(jià)+費(fèi)用)了,中間的費(fèi)用只能由藥廠想辦法消化,風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給藥廠了。


第六階段 醫(yī)保局橫空出世,控費(fèi)出大招


專家:兩票制杜絕不了回扣,控制藥占比降低不了藥費(fèi),醫(yī)保基金受不了了!!


領(lǐng)導(dǎo):醫(yī)藥既然分不開,把國家醫(yī)保局分出來,由這個(gè)最大的“買家”來控制藥費(fèi)!


政策一:醫(yī)保局吸取發(fā)改委價(jià)格司的教訓(xùn),發(fā)改委是只管價(jià)不管量,導(dǎo)致降價(jià)后的藥物沒有醫(yī)生使用,采用帶量集中采購模式,醫(yī)院必須得采購規(guī)定數(shù)量的降價(jià)后藥物,并且成功地將納入集采藥品價(jià)格打到“地板價(jià)”,第八批集采打得大多藥企大傷元?dú)猓诰排⒌谑€是路上。


政策二:醫(yī)生不是想開大處方、多檢查嗎,那就采用DRGs(按診斷相關(guān)分組付費(fèi)),就是根據(jù)患者病情將疾病分為若干個(gè)標(biāo)準(zhǔn)組,確定每組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院打包支付相關(guān)費(fèi)用,超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān),結(jié)余部分由醫(yī)院享受,利益捆綁。2018年底,國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》,目前正在試點(diǎn)中,即將全面推開。


政策三:你不是藥品價(jià)格高嘛,要想進(jìn)入醫(yī)保,先降價(jià)格再說;你不是價(jià)格高嘛,你賣你的高價(jià),我只按醫(yī)保支付價(jià)來支付……


結(jié)果:雖然取得了局部的成功,但利益輸送仍然嚴(yán)重,國家等不及了,中紀(jì)委和10部委聯(lián)袂出場,于是有了文章開頭那一幕。


2015年7.22的臨床試驗(yàn)核查風(fēng)暴,拉開了藥品注冊新政改革大幕,醫(yī)藥人痛過、哭過,陣痛之后卻迎來了新生,中國的醫(yī)藥研發(fā)經(jīng)過幾年的改革,形成一套科學(xué)的、與國際接軌的藥品注冊監(jiān)管制度,藥品研發(fā)走向真實(shí)、科學(xué)、規(guī)范,迎來的中國創(chuàng)新藥研發(fā)的黃金發(fā)展期。


只要醫(yī)生和藥品之間的利益鏈不斬?cái)?,醫(yī)院/醫(yī)生總是優(yōu)先會從自身利益,而非從患者利益來用藥,產(chǎn)生出各種對策。刮骨療傷,標(biāo)本兼治,希望這次整頓以雷霆手段反腐的同時(shí),以反腐為改革開路,構(gòu)建“不敢腐、不能腐、不想腐”的長效機(jī)制、新機(jī)制,徹底斬?cái)噌t(yī)藥企業(yè)與醫(yī)生的利益輸送,形成規(guī)范的、健康的醫(yī)藥銷售市場,那這場波及全國的反腐大火就會幫助整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)鳳凰浴火,迎來新生。

來源:藥智頭條,作者李天泉

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