去除成見，需要勇氣。要做就做得狠一點(diǎn)，這樣才能活下去。
一位深耕醫(yī)藥行業(yè)近20年的老兵思索再三，還是拒絕了E藥經(jīng)理人的采訪，他認(rèn)為醫(yī)藥反腐背后暴露的沉疴若不從頂層設(shè)計(jì)上系統(tǒng)性解決，此事無解。從7月12日開始，這場史上最高規(guī)格反腐風(fēng)暴已經(jīng)歷時(shí)43天，這期間醫(yī)藥行業(yè)各鏈條上幾乎草木皆兵。E藥經(jīng)理人了采訪近20位業(yè)內(nèi)人士，有的來自藥企，有的是政策專家，還包括律師、咨詢師等，試圖探尋反腐風(fēng)暴下，試圖探究藥企該做些什么？還有何顧慮？最終走向何方？擔(dān)憂是普遍情緒。但共識(shí)越來越多：醫(yī)療反腐風(fēng)暴，在倒逼整個(gè)產(chǎn)業(yè)“自我革命”。除了企業(yè)自救尋出路，更多的矛盾和發(fā)問則指向一個(gè)共同點(diǎn)：頂層制度設(shè)計(jì)的進(jìn)一步完善。“蟄伏”已不再新鮮， “藥代休假”消息不斷傳出，甚至有藥企表態(tài)今后將長時(shí)間依靠“自然銷量”。亦有一家尚未實(shí)現(xiàn)商業(yè)化的創(chuàng)新藥企開始考慮，今后干脆放棄自己做商業(yè)化，而直接選擇商業(yè)化外包。而更多身在局中的藥企人則開始焦急，“這次合規(guī)風(fēng)暴的底在哪里？”“現(xiàn)在是靜默期，幾乎每家企業(yè)都想避風(fēng)頭，還得再觀望幾個(gè)月。”這家創(chuàng)新藥企所透露的舉措也是整個(gè)行業(yè)的縮影。目前銷售隊(duì)伍的狀態(tài)幾乎清一色“閑賦在家”， “極少一部分老銷售實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)院拜訪到家訪”。不過，“蟄伏”期內(nèi)，明面上，放假；但實(shí)際上，大家達(dá)成共識(shí)的是，從內(nèi)部組織架構(gòu)上完善合規(guī)體系，達(dá)到全員合規(guī)。“現(xiàn)在大家都在找律所做合規(guī)體系建設(shè)?！币患矣兄?0多年歷史的老牌藥企市場部人員告訴E藥經(jīng)理人，其所在公司正在進(jìn)行制度管理體系的重新設(shè)計(jì)，目前主要通過借助第三方律所的專業(yè)，一次性把缺失的制度和流程、管理標(biāo)準(zhǔn)和尺度搭建起來。只有形成閉環(huán)管理的合規(guī)體系鏈條，才能實(shí)現(xiàn)后續(xù)的有序運(yùn)轉(zhuǎn)。“內(nèi)部主要是配合。”上述企業(yè)人士透露，律所首先調(diào)研了各個(gè)分管銷售的高管、營銷部門的負(fù)責(zé)人及各業(yè)務(wù)員，再根據(jù)內(nèi)部所存資料進(jìn)行分析，從而判斷過程中有哪些環(huán)節(jié)缺失或者有漏洞，同時(shí)把合規(guī)清單列出來，讓企業(yè)明晰哪些條款是不合規(guī)的。“缺制度就補(bǔ)制度，缺流程就補(bǔ)流程，崗位缺失就補(bǔ)人才?！?/span>企業(yè)銷售鏈條上的“閑”，反襯出醫(yī)藥行業(yè)合規(guī)律師的“忙”。一位專注于醫(yī)療健康行業(yè)十余年的合規(guī)律師李岑巖回憶，五年前，合規(guī)律師并不像此刻這般“吃香”，甚至是不受歡迎的。“藥企對法律風(fēng)險(xiǎn)，尤其是購銷領(lǐng)域法律風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、評估和處置都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！痹蚴撬幤笠回灥卣J(rèn)為，只要關(guān)注該領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)，公司經(jīng)濟(jì)效益勢必受到影響。而今，隨著醫(yī)藥反腐持續(xù)推進(jìn)，合規(guī)律師幾乎“連軸轉(zhuǎn)”，受邀前往企業(yè)進(jìn)行內(nèi)訓(xùn)。她驚奇地發(fā)現(xiàn)，合規(guī)建設(shè)的歷史欠賬，確實(shí)有點(diǎn)多。不但“做錯(cuò)的人不知道是錯(cuò)的”，連“做對了的人也不知道自己的做法是正確的”。這從側(cè)面暴露出了中國醫(yī)藥行業(yè)長期以來存在的“合規(guī)尷尬”：過往充斥著不少“形式合規(guī)”以及“假合規(guī)”——試圖走捷徑，造一系列虛假的證據(jù)來掩蓋非法行為。歸根結(jié)底在于，企業(yè)認(rèn)為的合規(guī)跟法律意義上的合法、合規(guī)之間存在一定鴻溝，進(jìn)一步導(dǎo)致當(dāng)下合規(guī)建設(shè)的現(xiàn)實(shí)困境。雖然關(guān)于“假合規(guī)”的口子已被撕開，醫(yī)藥行業(yè)掀起了從“形式合規(guī)”到“實(shí)質(zhì)合規(guī)”的進(jìn)擊戰(zhàn)。但在李岑巖看來，當(dāng)前企業(yè)的合規(guī)建設(shè)進(jìn)程仍處改變認(rèn)知的階段，即如何從簡單粗暴、想走捷徑的市場推廣和營銷道路上，走到一個(gè)正軌的學(xué)術(shù)推廣道路上。認(rèn)知改變后，再是行為的改變。“過往，雖然規(guī)范是有了，但在執(zhí)行層面始終缺個(gè)體系”。一受訪藥企人員坦言，“要把MNC內(nèi)部的一套流程給搬過來”，這是其所在公司正在推進(jìn)的大事。行動(dòng)起來的藥企，其路徑無外乎，反思、內(nèi)部建設(shè)、培訓(xùn)、法律事項(xiàng)普及，逐步搭建或完善真正的合規(guī)體系建設(shè)。要把合規(guī)體系完全建立起來，企業(yè)內(nèi)部需要涉及一系列調(diào)整。除了自上而下的制度建設(shè)，還涉及較多細(xì)節(jié)問題，如學(xué)術(shù)會(huì)議怎么開、不同學(xué)術(shù)會(huì)議花銷需要匹配更高級(jí)別的審批流程、管理制度及人員崗位職責(zé)的明確等。一位曾在90年代任職MNC藥企合規(guī)官的業(yè)內(nèi)人士向E藥經(jīng)理人分析，跨國藥企合規(guī)體系建設(shè)相對更完善的原因與全球監(jiān)管體系的高壓息息相關(guān)，“更高標(biāo)準(zhǔn)的要求”注定了MNC進(jìn)入中國市場時(shí)合規(guī)體系要更完善?！俺酥袊鴧^(qū)內(nèi)部的合規(guī)規(guī)范，全球總部每年都會(huì)對中國區(qū)進(jìn)行財(cái)務(wù)、醫(yī)學(xué)、市場等全鏈條審計(jì)檢查，少則半月，多則一月，事無巨細(xì)地查，雙管齊下在內(nèi)部形成了不小的威懾力?！?/span>而中國醫(yī)藥市場合規(guī)體系建設(shè)相對晚一些，且“更為籠統(tǒng)”，從而在具體業(yè)務(wù)的開展上呈現(xiàn)野蠻生長態(tài)勢，加上監(jiān)管束縛力不夠，局面逐漸渾濁，應(yīng)付式合規(guī)頻現(xiàn)。一受訪國內(nèi)藥企人士透露，雖然兩票制后，所在企業(yè)有意識(shí)地搭建合規(guī)體系，但由于動(dòng)力不足，之前并未設(shè)置專門的合規(guī)人員，只是每當(dāng)需要之際如飛檢，才臨時(shí)拉出財(cái)務(wù)部人員充當(dāng)“合規(guī)官”一職?！斑@就是單純應(yīng)付，結(jié)果可想而知。實(shí)際上所謂的‘合規(guī)官’根本就沒有相應(yīng)的崗位職責(zé)，后續(xù)自然也不會(huì)有任何執(zhí)行力和說服力。”“弱”動(dòng)力導(dǎo)致的“弱”執(zhí)行，是大多國內(nèi)藥企都面臨的相似問題。即使不少藥企內(nèi)部合規(guī)體系搭建完整，但也未發(fā)揮應(yīng)有的效能。“整個(gè)行業(yè)都得改，不能只是一家企業(yè)改，不然這部分企業(yè)可能死得最早?！币患覄?chuàng)新藥企直接表明了態(tài)度。而今，反腐高壓下，合規(guī)驅(qū)動(dòng)力發(fā)生了改變。受訪的藥企人士透露，藥企幾乎清一色地通過咨詢或聘請外部律師等專業(yè)人員協(xié)助起草完善相應(yīng)的內(nèi)控制度，對可能存在的不合規(guī)情況進(jìn)行糾正和預(yù)防，從而使企業(yè)內(nèi)部人員在業(yè)務(wù)開展中有明確的、合規(guī)的規(guī)章制度可以遵守；同時(shí)內(nèi)部開展反腐敗、反賄賂的相關(guān)培訓(xùn)的頻次也更高了。連日來的忙碌也有一些成果?！皟?nèi)訓(xùn)后，有些企業(yè)已經(jīng)開始正常工作了?！痹诮邮懿稍L的空隙，李岑巖又繼續(xù)奔赴下一場企業(yè)內(nèi)訓(xùn)。多位受訪者透露出了一個(gè)共同信息，合規(guī)體系建設(shè)并不神秘，只要企業(yè)下決心做并非難事，更大的挑戰(zhàn)在于執(zhí)行層面上。如何避免流于表面的“制度裝飾”，而將合規(guī)制度的執(zhí)行真正落到實(shí)處？也就是在企業(yè)內(nèi)部，上至管理層、下至具體執(zhí)行人員都需建立明確的、統(tǒng)一的、嚴(yán)格的合規(guī)意識(shí)。目前，首先需要跨越的是從認(rèn)知到行為的轉(zhuǎn)變。這就要求一套更為細(xì)致且可執(zhí)行的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。“合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一”是諸多受訪藥企人員的共同困擾。在長期于生命科學(xué)領(lǐng)域從業(yè)的顧泱律師認(rèn)為，如何設(shè)定適當(dāng)?shù)暮弦?guī)標(biāo)準(zhǔn)，始終是醫(yī)藥合規(guī)領(lǐng)域的一大難點(diǎn)。如醫(yī)藥企業(yè)為醫(yī)生提供的“講課費(fèi)”是否合規(guī)，需要從醫(yī)生專業(yè)水平、講座目的、講課費(fèi)金額等多方面進(jìn)行判斷，不宜“一刀切”。目前雖然法規(guī)層面明確了合規(guī)原則與要求，但并不劃定具體的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。這其中不可否認(rèn)的難題是，由于已經(jīng)在行業(yè)里有共識(shí)的醫(yī)藥合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)缺少執(zhí)行細(xì)節(jié)，而企業(yè)自行建立的合規(guī)控制制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOPs）可能在合理性、完整性、合規(guī)性等方面存在一定的局限性。但其實(shí)，合規(guī)落地的關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍然是“人”。顧泱認(rèn)為，部分企業(yè)內(nèi)部并未配備充足的專業(yè)人員負(fù)責(zé)合規(guī)事項(xiàng)的管理和執(zhí)行，導(dǎo)致了合規(guī)制度執(zhí)行的成效不佳。高端合規(guī)人才的缺乏是目前合規(guī)建設(shè)面臨的一大難題。在李岑巖看來，此前合規(guī)人才隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)度“幾乎為0”，雖然2022年出臺(tái)了《中央企業(yè)合規(guī)管理辦法》，但僅限于央企和大型的國有企業(yè)，“除了央企和大型的國企，其它企業(yè)都未推行該制度?！?/span>缺乏合規(guī)人才隊(duì)伍建設(shè)的培養(yǎng)機(jī)制，也進(jìn)一步加大了難度。“高端合規(guī)人才崗位需要兼具法律、管理、懂醫(yī)藥行業(yè)的復(fù)合型人才?！?span style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important;letter-spacing: 0.578px">李岑巖認(rèn)為，當(dāng)前已有的合規(guī)人才不少也缺乏相關(guān)認(rèn)知和能力?！昂弦?guī)并非獨(dú)立本職工作范圍之外，實(shí)際上與業(yè)務(wù)條線和職能息息相關(guān)，初、中級(jí)合規(guī)人才也需陸續(xù)培養(yǎng)起來，實(shí)現(xiàn)自我管控崗位風(fēng)險(xiǎn)。”合規(guī)人才與銷售部門之間的“天然摩擦力”也是一大阻礙，企業(yè)內(nèi)部合規(guī)體系或因業(yè)務(wù)等部門的阻力而難以真正落地執(zhí)行。要改善此番困境，在顧泱看來，更重要的是，企業(yè)內(nèi)部合規(guī)建設(shè)需要得到管理層的有力支持，比如建設(shè)強(qiáng)有力的合規(guī)委員會(huì)，從而減少業(yè)務(wù)開展中可能遭遇的阻力。另外，嚴(yán)格執(zhí)行合規(guī)體系對企業(yè)會(huì)產(chǎn)生一定的成本負(fù)擔(dān)，無論是建設(shè)內(nèi)控制度、委任合規(guī)管理人員，還是在開展具體業(yè)務(wù)工作前后貫徹落實(shí)合規(guī)管理要求，都需要企業(yè)投入相當(dāng)?shù)某杀尽Ｓ惺茉L企業(yè)人員透露，“跨國藥企在這方面便更舍得投入，甚至有些開始把超1/3的營收投入于合規(guī)體系建設(shè)?！?/span>藥企內(nèi)部合規(guī)體系建設(shè)之難還隱匿在更大的體系配合上。陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才認(rèn)為，最關(guān)鍵的問題是無法與其他相關(guān)體系接軌，整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)法治體系不健全，包括負(fù)責(zé)行政審批的政府的服務(wù)體系，具有“官醫(yī)”特點(diǎn)的公立醫(yī)院，“而要解決這些問題確實(shí)不容易”。醫(yī)療反腐的持續(xù)推進(jìn)，在不少受訪業(yè)內(nèi)人士眼中，或帶來營銷領(lǐng)域的部分變革，但這就涉及到推廣模式核心邏輯的改變，后續(xù)如何驅(qū)動(dòng)相應(yīng)業(yè)務(wù)？這亦是行業(yè)里大多數(shù)人的追問。有受訪藥企人員坦誠了疑惑，“之前有藥企走完全合規(guī)的道路，結(jié)果是商業(yè)化失敗，這在當(dāng)時(shí)變成一個(gè)笑談。”而關(guān)于爭議頗多的藥企銷售費(fèi)用太高，構(gòu)成要素復(fù)雜且不公開，有投資人建議，上市公司是否可把銷售費(fèi)用、推廣費(fèi)用、宣傳費(fèi)用等各種可能存在財(cái)務(wù)黑洞的部分拆解更細(xì)。不過此舉在受訪企業(yè)人員之間引起了一定爭議，披露地更透明性與商業(yè)機(jī)密之間的尺度尚需把握。不少受訪者向E藥經(jīng)理人表達(dá)了同一擔(dān)憂。雖然此番反腐有助于企業(yè)內(nèi)部合規(guī)體系建設(shè)的更為完善，但如果沒有頂層設(shè)計(jì)上的支持，本質(zhì)或并未完全改變，“僅僅只是鏈條上的演員更多了，戲更逼真了，一旦反腐監(jiān)管高壓過去，難免不走上形同虛設(shè)的道路。”“我們需要更明確的信號(hào)和更細(xì)的規(guī)則?！边@是多位受訪業(yè)內(nèi)人士的共同感受。而最后，幾乎所有人的矛點(diǎn)都放在了頂層設(shè)計(jì)上。醫(yī)藥反腐問題的癥結(jié)既在此次反腐所涉范圍之內(nèi)，也在范圍之外。由于缺乏真正可以操作的合規(guī)細(xì)則，藥企們上演了一場“摸著石頭過河”的動(dòng)態(tài)調(diào)整。而本就在資本寒冬中蹣跚前行的他們，更急切地呼喚著一套具體的、切實(shí)的、可操作性的細(xì)則出臺(tái)。在內(nèi)外資均有豐富經(jīng)驗(yàn)的吳彥建議，合規(guī)應(yīng)該按照一套標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)特地區(qū)分內(nèi)資和外資醫(yī)藥企業(yè)。目前，中國藥企使用的合規(guī)規(guī)范更多依循的是中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)(CPIA)的《醫(yī)藥行業(yè)合規(guī)管理規(guī)范》。而外資藥企使用的是中國外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會(huì) (RDPAC)發(fā)布的《RDPAC行業(yè)行為準(zhǔn)則》(2022年修訂版)。標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一是一面，執(zhí)行的嚴(yán)苛程度不同是另一面。在執(zhí)行層面，跨國藥企受全球監(jiān)管性高壓，無論是處罰措施還是監(jiān)管，都更為嚴(yán)苛。而對于國內(nèi)藥企而言，縱使有規(guī)范在手，但因執(zhí)行力不夠，大多淪為“擺設(shè)”，這也是不少藥企原本已建設(shè)合規(guī)體系但至今仍然面臨未發(fā)揮實(shí)效的原因。再加上，合規(guī)準(zhǔn)則對于國內(nèi)藥企并非強(qiáng)制性，自主權(quán)掌握在企業(yè)手中，約束力有限。通常情況下，規(guī)則的設(shè)置都是由粗到細(xì)，不斷強(qiáng)化顆粒度。但“鑒于目前行業(yè)賄賂成風(fēng)的情況，建議這一規(guī)則的制定從細(xì)到粗為佳?！?/span>吳彥表示，尤其在初期越規(guī)范越好，越清晰越好。他用了一個(gè)形象的比喻，“醫(yī)藥公司就像學(xué)生，小學(xué)生時(shí)要規(guī)定得越細(xì)越好，到了大學(xué)生要給一定的空間，到了研究生要去支撐他的天馬行空，因?yàn)樗?chuàng)新了?！?/span>國內(nèi)GMP標(biāo)準(zhǔn)（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）的發(fā)展史就是先例。在吳彥看來，GMP標(biāo)準(zhǔn)的建立經(jīng)歷了從強(qiáng)制“硬件”，到強(qiáng)制“軟件”，最終落實(shí)到主體責(zé)任的過程，形成了覆蓋執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、懲罰標(biāo)準(zhǔn)的完善的法規(guī)體系。“現(xiàn)在來看，內(nèi)資醫(yī)藥公司的工廠與外資醫(yī)藥公司的工廠已經(jīng)差別不大了?！?/span>這幾乎成為改革頂層設(shè)計(jì)演進(jìn)的必經(jīng)過程。他認(rèn)為，醫(yī)療反腐促進(jìn)合規(guī)體系的建設(shè)也在經(jīng)歷類似的發(fā)展。2006年“開展關(guān)于治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作”從重點(diǎn)環(huán)節(jié)撕開了口子，讓藥企關(guān)注到購銷端的合規(guī)行為；而2013年針對企業(yè)合規(guī)性的反腐調(diào)查則倒逼本土藥企開始全方位進(jìn)行合規(guī)建設(shè)，強(qiáng)制性地搭建企業(yè)內(nèi)部的合規(guī)體系。如今則進(jìn)入到“軟件”搭建的階段，要求企業(yè)將合規(guī)真正內(nèi)化，做到全員合規(guī)，而不是全員都是合規(guī)的“演員”。另一問題是，在熟悉中美醫(yī)療政策的專家蔡江南看來，目前的醫(yī)療反腐主要只抓了“兩頭”，僅僅涉及厘清醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和企業(yè)兩個(gè)角色之間的行為規(guī)范，而“政府管理機(jī)構(gòu)、社會(huì)性的機(jī)構(gòu)和協(xié)會(huì)”這組角色關(guān)系還有可發(fā)揮的空間?！斑@組角色與前述兩角色之間，關(guān)系如何處理、邊界如何劃分、作用如何更有效地發(fā)揮，目前并無規(guī)則提及，執(zhí)行細(xì)則有待出臺(tái)?！?/span>沿著這個(gè)思路，吳彥則提出了一個(gè)具體可實(shí)施的做法，可以“從行業(yè)協(xié)會(huì)入手，讓協(xié)會(huì)制定的規(guī)則成為一個(gè)行業(yè)的行規(guī)。之后，推動(dòng)行業(yè)的行規(guī)逐步轉(zhuǎn)變成國家的行政條例，最終轉(zhuǎn)變成法律。難以適用法律規(guī)范的就用條例，難以適用條例的就用行規(guī)去規(guī)范。而且到條例就有行政罰款了，升級(jí)成法律就有違法判刑了。”在行業(yè)共識(shí)當(dāng)中，協(xié)會(huì)是介于政府與企業(yè)之間，商品生產(chǎn)者與經(jīng)營者之間，為其會(huì)員服務(wù)、發(fā)布行業(yè)相關(guān)信息、提供咨詢、溝通協(xié)調(diào)、行業(yè)監(jiān)督、規(guī)范自律的社團(tuán)組織。其中，行業(yè)監(jiān)督和規(guī)范自律是其關(guān)鍵的職能，尤其在法規(guī)體系缺失的前提下發(fā)揮著重要的作用。由此，行業(yè)協(xié)會(huì)被寄予厚望。吳彥進(jìn)一步表示，可以從行業(yè)有影響力的核心公司包括內(nèi)外資醫(yī)藥公司出一些代表，重新達(dá)成行業(yè)共識(shí)，同時(shí)能夠約束內(nèi)外資藥企。達(dá)成的行業(yè)新規(guī)要求每個(gè)企業(yè)法人都必須簽字，一旦違規(guī)，便會(huì)遭到行業(yè)的制裁。亦有不少受訪企業(yè)人士和專家提出了集體商議，希望行業(yè)協(xié)會(huì)搭建平臺(tái)，推進(jìn)法律法規(guī)的更新以適應(yīng)不斷發(fā)展的新業(yè)務(wù)、新模式。顧泱還提出了，應(yīng)健全完善醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)各級(jí)各類行業(yè)組織或?qū)W（協(xié)）會(huì)等協(xié)會(huì)內(nèi)部反腐敗反賄賂相關(guān)合規(guī)制度，同時(shí)嚴(yán)格審核擬開展的學(xué)術(shù)會(huì)議、講座等活動(dòng)，審核財(cái)務(wù)上是否出現(xiàn)對價(jià)畸高畸低等情況，積極糾正不合規(guī)行為，并及時(shí)叫停不合規(guī)活動(dòng)。多位受訪者同時(shí)強(qiáng)調(diào)，行業(yè)新規(guī)中的處罰規(guī)則要相當(dāng)明確并且具有“震懾力”，“現(xiàn)在的違規(guī)成本太低了”。在李岑巖看來，合理的高違規(guī)成本應(yīng)該具備下列三個(gè)條件之一，或者罰款金額巨大，“金額大到讓醫(yī)藥公司覺得一旦被罰會(huì)白忙一場”；或者終身禁業(yè)；或者要接受刑事追訴?！斑@個(gè)成本不光要是經(jīng)濟(jì)上的，還應(yīng)該包括名譽(yù)、專業(yè)證書等”，蔡江南補(bǔ)充道，“讓大家不敢腐敗”。顧泱持有不同看法。他認(rèn)為，目前我國刑法和行政法規(guī)層面關(guān)于腐敗問題的違法成本并不低，震懾腐敗的關(guān)鍵在于執(zhí)法力度和覆蓋面。一方面，監(jiān)管部門需嚴(yán)格打擊“關(guān)鍵少數(shù)”和關(guān)鍵崗位中的腐敗問題，形成行業(yè)震懾；另一方面，全國范圍的執(zhí)法行動(dòng)可以糾正企業(yè)，因原先地域執(zhí)法嚴(yán)格度和覆蓋度的不均衡，對執(zhí)法強(qiáng)度可能存有的誤解。徐毓才相對悲觀，他認(rèn)為，如果醫(yī)療體制不改，違規(guī)成本再高、懲處力度再大，也不能從根本上解決腐敗的問題。醫(yī)藥行業(yè)似乎走進(jìn)了一個(gè)“死循環(huán)”。目前行業(yè)最大的爭議還是醫(yī)藥領(lǐng)域“塌方式腐敗”產(chǎn)生的根源——到底是醫(yī)療過度市場化？還是公立醫(yī)院的改革不到位？而這決定了行業(yè)應(yīng)該采取什么樣的制度和措施。沒有人不希望建立一個(gè)清明的醫(yī)療體系，但人們需要的不會(huì)是一場“龍卷風(fēng)”，吹過之后只剩狼藉。大家都渴望在整個(gè)產(chǎn)業(yè)的價(jià)值鏈上建立一套良性的機(jī)制。而當(dāng)問題的答案落到了頂層制度的設(shè)計(jì)上，醫(yī)療體制該怎么改？行業(yè)的頂層制度如何設(shè)計(jì)？由誰來牽頭？無論是利益直接相關(guān)方，還是第三方，都希望提出一些新的解題思路。蔡江南認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)核心的問題在于，過多的行政干預(yù)違背了行業(yè)本身的發(fā)展規(guī)律，這導(dǎo)致行政干預(yù)帶來的不良影響，就只能通過一種不合規(guī)、不合法的方式得到補(bǔ)償。要想解決問題必須對“癥”下藥。如果不能從系統(tǒng)上、體制上去解決醫(yī)療中的根源性問題，醫(yī)療反腐就可能只是“一陣風(fēng)”。對此，蔡江南提出了三個(gè)方面的建設(shè)思路：首先是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)制度。長期以來，中國采取政府單方面定價(jià)的方式，人為地將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格嚴(yán)重壓低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存，不得不讓醫(yī)務(wù)人員通過過度用藥、過度治療、過度使用耗材和過度檢驗(yàn)等方式來補(bǔ)償收入。盡管這些問題不能作為腐敗存在的理由，但確實(shí)是客觀現(xiàn)實(shí)。如果不改變醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)制度，醫(yī)療體系將無法通過自身服務(wù)獲得合理的補(bǔ)償。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)制度也被蔡江南視為目前相對容易實(shí)現(xiàn)突破的點(diǎn)。顧泱也持有同樣觀點(diǎn)，目前高端醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用定價(jià)的更新頻率，造成高端醫(yī)療技術(shù)對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的缺位。因此鼓勵(lì)與醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)性的相符合的服務(wù)對價(jià)，推動(dòng)相關(guān)政策出臺(tái)也將有利于反腐真正發(fā)揮作用。因此，他認(rèn)為配套制度措施需要從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)制度、醫(yī)療衛(wèi)生工作人員執(zhí)業(yè)管理和薪酬分配制度等方面進(jìn)行完善。幾乎所有受訪者都提及了整個(gè)醫(yī)療體系的制度安排和醫(yī)生回報(bào)機(jī)制不合理的問題。而根據(jù)財(cái)經(jīng)大健康曾經(jīng)對多地公立醫(yī)院醫(yī)生收入的調(diào)研，428萬中國醫(yī)生，只有14%的科室主任、副主任，年收入超過20萬元。另一項(xiàng)2022年的廣泛調(diào)研中，70%的醫(yī)生表示稅前臨床收入在10萬元以下。這一不合理機(jī)制中另一具象化的顯影是講課費(fèi)。一位創(chuàng)新藥企的商業(yè)化總裁給E藥經(jīng)理人舉例，在疫情之后，“趕場子”等不合理的講課費(fèi)現(xiàn)象愈發(fā)突出，為了多拿講課費(fèi)，“一個(gè)醫(yī)生一天最多能開20多個(gè)會(huì)”。第二個(gè)方面是醫(yī)藥分離。在中國的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)藥是不分家的。即一個(gè)利益方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）既提供服務(wù)，又提供耗材，這使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以耗材養(yǎng)醫(yī)”來彌補(bǔ)收入在制度上有了可能性。歷史上，有很多國家，特別是東亞的國家都有過醫(yī)藥不分家的時(shí)期，但很多都經(jīng)過改革實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分家。很多國家的做法是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只解決住院病人的用藥，在院內(nèi)供應(yīng)，而門診和出院患者的用藥由獨(dú)立的第三方藥房來配藥。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不能通過賣藥來獲得利益，從根本上切斷了醫(yī)藥之間的利益鏈。2009年開始的新醫(yī)改也在積極推動(dòng)醫(yī)藥分開，從零差率到處方外流，乃至雙通道等，其目標(biāo)之一都是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家，但是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)制度和醫(yī)生陽光收入問題不解決，這些政策最終也僅是治標(biāo)不治本。第三個(gè)方面是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制和管理體制方向。目前，中國約80%的醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。但由于我國人口眾多，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模龐大，政府沒有可能、也沒有財(cái)力真正按照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式來支持他們。這迫使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很強(qiáng)的趨利動(dòng)力。“解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動(dòng)的問題是未來改革的長遠(yuǎn)方向?！辈探峡偨Y(jié)道，上述問題需要長久且持續(xù)性地解決。在蔡江南和部分受訪業(yè)內(nèi)人士看來，一種解題思路是，未來相當(dāng)一部分的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或變成社會(huì)化、非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以美國為例，大多數(shù)醫(yī)院都是民營的非營利性機(jī)構(gòu)，而不是公立機(jī)構(gòu)或者民營的營利性機(jī)構(gòu)。但也有部分觀點(diǎn)認(rèn)為，像美國這樣高度市場化的醫(yī)療體系是行不通的，中國需要更折中的方式。因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)，美國人均支付了高昂的醫(yī)療成本，但卻只獲得極低效的醫(yī)療服務(wù)。支持這一論點(diǎn)的官方數(shù)據(jù)是，美國人均醫(yī)療支出已超過10000美元，但代表健康水平的“生命期望值”卻遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國家，2022年排在了第81位。有部分受訪者傾向于走“日本路線”。過去數(shù)年，日本一直在醫(yī)療綜合水平上蟬聯(lián)全球第一。他所實(shí)施的醫(yī)療體制介于歐洲和美國之間，采取了國立、公立、私立的三類醫(yī)療體制。國家設(shè)有綜合性的國立醫(yī)療與研究機(jī)構(gòu)，各地方政府設(shè)立公立醫(yī)院。數(shù)量最多的機(jī)構(gòu)是私立的，遍布全國各地，尤其是社區(qū)的私人醫(yī)院，其中大多數(shù)是?？圃\所。這一體制實(shí)現(xiàn)了實(shí)施公共醫(yī)療的同時(shí)，又充分照顧到了私人化。但他們也擔(dān)憂，中國與日本國情的不同，比如日本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分離制度。在頂層制度的走向上，中國到底要走哪條路？行業(yè)仍舊沒有定論。不過改革注定是艱巨的，尤其對于制度建設(shè)來說，一年的時(shí)間太短；而對于藥企的運(yùn)營周期來說，一年則太長。但我們應(yīng)該樂觀，因?yàn)槲覀兘?jīng)歷過太多次“吾將上下而求索”的時(shí)刻，也不曾放棄，一直在向創(chuàng)新力邁步。這個(gè)當(dāng)前看似無解的“死結(jié)”，正被無數(shù)醫(yī)藥人疾呼“破局”。（應(yīng)受訪者要求，吳彥為化名，其他都不具名）
來源：E藥經(jīng)理人 ，作者曉琴 彡氜
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