醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)控“一張網”來臨，影響幾何？

日前，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，這是繼近期“醫(yī)療反腐”、“藥品價格聯(lián)網”后，又一政策重錘。

《通知》明確將實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制。

計劃今年年底前，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網”，到2025年底，建成規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，實現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。

圖1 國家醫(yī)保局發(fā)文

圖片來源：國家醫(yī)保局官網

醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)控“一張網”來臨，影響幾何？

“同藥不同價”，

行業(yè)苦“信息孤島”久矣

囿于行業(yè)的復雜性和特殊性，醫(yī)藥醫(yī)療行業(yè)“信息孤島”問題由來已久、盤根錯節(jié)。

有法律和技術的障礙，也有隱私的考量。

“信息孤島”自然也產生了眾多“運作”的空間。

9月5日，陜西省公共資源交易中心公示了一批擬取消掛網資格的藥品名單，共涉及1234個品種。

原因是，這1200多個品種未按要求聯(lián)動外省最低掛網價，擬取消掛網資格。

這次擬撤網的藥品里，有不少“大體量”的明星品種，例如復方丹參片、藿香正氣膠囊等中藥大品種，阿莫西林克拉維酸鉀片、鹽酸地爾硫卓片等基藥明顯，也有貝伐珠單抗、曲妥珠單抗等前沿的重磅炸彈。

這一次“無差別”的掃射，劍指限價掛網的透明操作。

事實上，“同藥不同價”一直備受詬病，也產生了眾多尋租空間。

2022年，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成后，已有20多個省份完成全國藥品醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)的落地，促進掛網價格數據共享，邁出了數據共享和陽光采購的第一步。

今年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，重點提及要推進全國掛網價格信息共享和省間查詢，糾治不當價格行為。

今年3月，國家醫(yī)保局下發(fā)《關于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，明確提出撤網藥品的原價格信息保留3年并供國家和各省查詢。

山東、湖南、湖北、廣東、福建、新疆、四川等地，先后發(fā)文開展省際價格聯(lián)動掛網工作，展示出各地醫(yī)保局整治的決心。

近日，國家醫(yī)保局《關于落實信息互聯(lián)互通推進掛網藥品價格治理的通知》在醫(yī)藥圈流出，藥價全國互通互查的時代即將到來。

可以說，全國藥價“裸奔”正式開始倒計時。

這一次，國家醫(yī)保局從支付端率先破局，《國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中明確，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。

采購端和支付端的同時發(fā)力，快速擠壓了“信息孤島”的尋租空間。

新的支付方式的改革，

對藥品沖擊幾何？

本次《通知》，一方面是推動智能監(jiān)控“一張網”的實施，另一方面，重點推進DRG/DIP付費方式的改革。

事實上，醫(yī)保支付方式的改革起源于2011年。當時的衛(wèi)生部印發(fā)了《關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》，但是多重原因沒有實施下去。

2018年，30個城市正式開始DRG付費試點，到2020年，擴展到71個。

2021年，國務院在“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃中明確，2025年預計按疾病診斷相關分組和按病種付費要占住院費用達70%。

表1 醫(yī)保支付方式改革政策脈絡

數據來源：國家醫(yī)保局、國務院、衛(wèi)生部

DRG/DIP的付費標準是結算價，根據醫(yī)?？傤A算和DRG權重/DIP分值計算總費率/點數，形成支付標準，通過月度預付和年度考核清算等進行結算，根據當年醫(yī)?；痤A算和醫(yī)療服務實際情況每年動態(tài)變化。

DRG/DIP的實施會提高臨床價值藥物的使用地位。與普通的付費方式相比，DRG/DIP對輔助用藥、療效不確切的藥品沖擊較大。

同時，DRG和DIP也有一些區(qū)別。

第一個區(qū)別是，DRG分組對臨床路徑和經驗有較高要求，而DIP為診斷、治療過程相似病例的聚類。

圖2 DRG和DIP的分組路徑

資料來源：國家醫(yī)保局，東吳證券

DRG會預付醫(yī)療費用，結算特點為“總額控制、結余留用、超支分擔”，將倒逼醫(yī)院控制成本，引導機構合理診療，最大兌現(xiàn)臨床價值。

DIP結算的特點為“以收定支、收支平衡、略有結余”，可加強區(qū)域內醫(yī)院的競爭和醫(yī)療資源的合理配置。

未來展望

從醫(yī)療反腐、到價格聯(lián)動，再到本次政策的出臺，整體的導向是管控醫(yī)療費用，提高服務效率，節(jié)省醫(yī)保資金。

DGRs運行后將顯著影響藥企的競爭策略，進而改變行業(yè)的競爭格局。

一方面，制藥企業(yè)需要更加重視藥品的臨床價值（療效/安全性）；

另一方面，藥企的競爭對手不再局限于同類療效藥品，而是擴展到同DRGs組別內的其它費用實體，包括診斷、耗材、住院、手術、康復；企業(yè)需要考慮以DRGs組別或臨床路徑為整體設計推廣策略。

如何合縱連橫，是未來藥企必須認真考慮的競爭策略之一，“成套藥品+藥品正確使用+面向醫(yī)生、患者的增值服務”將是重要趨勢。

來源：藥智網 ，作者乖扁豆

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