沒有藥、買不起、用不上,這三大難題使看似無價的生命,被暗中標好了價碼。這值得我們每一個人深思。
第四款CAR-T療法納基奧侖賽上市后,市場興致乏乏,但有一個信號不得不關注。
據(jù)哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授對媒體透露,合源生物的納基奧侖賽定價99.9萬元。這是目前國內價格最低的CAR-T療法,打破了CAR-T療法百萬的定價門檻。
在正常商業(yè)環(huán)境中,當市場上已經(jīng)有四款產(chǎn)品,價格戰(zhàn)在所難免。CAR-T領域似乎也出現(xiàn)了這一苗頭,納基奧侖賽定價直接比其他CAR-T療法低了二三十萬。
某種程度上,這是國產(chǎn)CAR-T療法的無奈之舉。
無法擺脫“天價”標簽,進不了醫(yī)保,想靠患者自付打開市場,無異于天方夜譚。在這方面,上市兩年的CAR-T元老阿基侖賽和瑞基奧侖賽最有感觸。
2023醫(yī)保“國談”結束了,阿基侖賽和瑞基奧侖賽依舊沒能坐上談判桌。
實際上,近兩年,這兩款CAR-T療法均曾進入過當年醫(yī)保目錄調整初審名單,但最終并未進入醫(yī)保。今年也沒有例外。
對于整個行業(yè)而言,不管療法有多新穎,又或是技術有多先進,最終目的只有一個,就是讓患者獲益,而這取決于療效和可及性。
已上市的CAR-T療法都在講可及性,尋找更多支付方的支持。但現(xiàn)實是,現(xiàn)階段依靠降價進醫(yī)保、擴大可及性,可能性極小。
盡管監(jiān)管鼓勵創(chuàng)新,但國家醫(yī)保在維持資金正常運轉的同時需兼顧公平性,確保醫(yī)保支付的可持續(xù)性。從過往經(jīng)驗看,高價藥很難獲得醫(yī)保的支持。動輒百萬的CAR-T療法,距離坐上談判桌還有較大的距離。
醫(yī)保談判藥品基金測算專家曾表示,國家醫(yī)保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元;上一個進入醫(yī)保的天價藥諾西那生鈉,從70萬元被靈魂談至3.3萬元。這樣的地板價,又有幾個天價藥肯接受呢?
天價藥,在國內到底該如何生存呢?這仍是需要各方去持續(xù)思考、解決的一個問題。
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連續(xù)缺席的醫(yī)保談判
今年已經(jīng)是CAR-T療法奮戰(zhàn)醫(yī)保的第三年。
2021年,復星凱特的阿基侖賽剛獲批不久,就積極參與醫(yī)保申報并成功進入初審目錄。國談期間,“120萬一針抗癌神藥首次進入醫(yī)保談判”還一度上了熱搜。
但由于價格太高,阿基侖賽雖通過了形式審查,最終仍未能進入醫(yī)保。藥明巨諾的瑞基奧侖賽則因為獲批較晚無緣該次談判。
到了2022年,阿基侖賽因為沒有進行申報,甚至沒有出現(xiàn)在通過形式審查的申報藥品名單中;藥明巨諾雖然主動申報并通過形式審查,卻依然沒有談判成功。
今年,這兩款CAR-T療法都進行了申報,且通過了形式審查,但最終還是未能進入今年的醫(yī)保談判名單。
馴鹿生物踩線獲批的伊基奧侖賽并未出現(xiàn)在初審名單中,而就在國談前不久,合源生物的CD19 CAR-T納基奧侖賽注射液獲批上市,用于治療成人復發(fā)或難治性B細胞急性淋巴細胞白血病(r/r B-ALL)。
至此,國內已有四款CAR-T療法獲批上市。明年,或許將看到它們一同奮戰(zhàn)醫(yī)保的場景。
但天價,始終是CAR-T療法無緣醫(yī)保談判的核心問題。
從過往經(jīng)驗看,高價藥很難獲得醫(yī)保的支持。因為國家醫(yī)保定位的是保障基本,堅持盡力而為、量力而行,所以只有天價藥降價到醫(yī)??山邮芊秶畠?,才有可能被納入。醫(yī)保談判藥品基金測算專家曾表示,國家醫(yī)保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元
而因為受限于制造工藝特殊性等因素,CAR-T療法定價較高,國內此前上市的三款療法均超過100萬元。
目前,定價最低的是剛剛上市的納基奧侖賽,價格為99.9萬元,打破了CAR-T療法百萬的定價門檻。但這也僅僅只是藥物的價格,加上治療成本,患者的負擔仍會進一步上升。
天價與腫瘤神藥的“光環(huán)”,使得CAR-T療法在醫(yī)保準入方面年年受到極大關注。但對于現(xiàn)有CAR-T療法來說,因技術特點價格昂貴,從百萬降到30萬,難度較大。
價格過高,難以進入醫(yī)保,商業(yè)保險的覆蓋力度也有限,這導致了在國內上市的CAR-T療法,面臨銷售業(yè)績難以令人滿意的局面。
今年上半年,先驅藥明巨諾的銷售收入依然只有8774萬元,虧損額接近4億元。
某種程度上,CAR-T療法在中國的成功,長時間停留在藥物通過審批那一刻。
/ 02 /
主動降價之難
所有人都要回答這樣一個問題,高昂的成本,有限的支付市場,CAR-T療法的商業(yè)化下半場怎么走?
事實上,不只是CAR-T療法,天價藥幾乎都面臨著這樣的支付困境。
比如進口原研藥。過去幾年,漂洋過海而來的重磅原研藥不少,但真正能夠在國內大放異彩的卻不多,老“藥王”修美樂也一度叫好不叫座。近年來,可以排得上號的可能也僅有PD-1。
大部分創(chuàng)新藥“折戟”中國市場的原因也不復雜,定價過高帶來的商業(yè)化災難。
回到國內藥企來說,天價藥給藥企帶來一個兩難困境:要么降價,要么出海。
很多創(chuàng)新藥會在醫(yī)保談判前主動降價,以求在新一輪的醫(yī)保談判中獲得先機。然而,從CAR-T療法連續(xù)三年奮戰(zhàn)醫(yī)保無果,也不難得出結論,主動降價很難。
目前市場上有4款療法,雖然已有價格戰(zhàn)的苗頭顯現(xiàn),但從129萬降至100萬,并不足以進入醫(yī)保。
參考曾經(jīng)的天價藥諾西那生鈉,從70萬元主動降至55萬元后,最后醫(yī)保談判3.3萬元成交。這樣的降幅,顯然不是CAR-T企業(yè)能接受的。因為除了前期付出的研發(fā)成本、銷售費用,CAR-T的高成本還有很大一塊原因在于后續(xù)運營。
不同于傳統(tǒng)藥物商業(yè)化運營,CAR-T生產(chǎn)包括制備、質檢、制劑和冷鏈運輸?shù)榷嗖糠?,藥企需要負責從臨床單采、生產(chǎn)、到定點醫(yī)院端回輸?shù)墓芾?。這些生產(chǎn)和應用的痛點都需要花心思、精力和金錢去解決,也都會折算在藥企的成本中。
對于其他天價藥,尤其是很多孤兒藥患者群體規(guī)模偏小,注定只能在定價方面做文章。
全球范圍內,罕見病藥物的定價都要遠高于普通藥物。Evaluate Pharma在《2019年孤兒藥報告》中指出,2018年銷售額排名前100名的孤兒藥中,每位患者每年的平均成本為15.09萬美元,而非孤兒藥物的平均成本為3.37萬美元,接近4倍的差距。
當然,藥物研發(fā)需要投入不菲的研發(fā)成本,藥物定價需要出于商業(yè)考慮,我們不能用道義去簡單評判。畢竟,任何一家藥企都需要盈利。也只有這樣,才會誕生更多患者亟需的治療藥物。
這種背景下,如果產(chǎn)品能夠成功出海,情況就不一樣了。
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先出海,再征戰(zhàn)國內
目前看,傳奇生物的CAR-T出海,已經(jīng)為商業(yè)化難題找到了一個最優(yōu)解。
2022年2月28日,傳奇生物的CAR-T療法西達基奧侖賽,正式獲得FDA批準,用于治療復發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤患者。
在海外市場,因為商業(yè)保險的充分參與,擁有CAR-T的藥企對其商業(yè)化有底氣。西達基奧侖賽在美國的定價為46.5萬美元,是目前全球最貴的CAR-T產(chǎn)品。此前,強生的一位發(fā)言人曾表示,預計大多數(shù)保險公司和醫(yī)療保險將會為西達基奧侖賽買單。事實證明,的確如此。
由于突出的療效,西達基奧侖賽客觀緩解率為98%,嚴格完全緩解率為80%,上市后,其海外收入持續(xù)亮眼增長。
根據(jù)強生最新公布的三季報,其與傳奇生物合作的BCMA CAR-T療法Carvykti三季度銷售額1.52億美元。這已經(jīng)超過去年全年的銷售額。
去年,傳奇生物營收1.17億美元,凈虧損4.46億美元。其中,Carvykti 2022年總銷額1.334億美元,按照與強生的合作協(xié)議,傳奇生物獲得6668萬美元。
先出海,再征戰(zhàn)國內市場,換句話說,先賺足夠多的美金,在探索國內商業(yè)化,藥企的商業(yè)化壓力會小很多。
這與70萬天價藥諾西那生鈉愿意以3.3萬入醫(yī)保的底層邏輯并無二致。渤健之所以愿意諾西那生鈉以“地板價”被納入醫(yī)保,是建立在其在海外銷售額三年創(chuàng)收60億美金的基礎上。還有一點,其在海外遭遇競爭對手的挑戰(zhàn)。
但對于國內藥企來說,這條路要求更高。
率先出海,或是立項之初就定位全球,意味著要投入巨大資金、資源推動全球多中心臨床,以此說服FDA;甚至一些藥物,還要做頭對頭臨床。一旦失敗,對于絕大部分biotech來說,這可能將是滅頂之災。
當然,如果臨床數(shù)據(jù)足夠優(yōu)異,也可以像傳奇生物一樣尋求強援。與強生的合作,讓傳奇生物在海外臨床、產(chǎn)業(yè)化、銷售等方面沒了后顧之憂。目前強生已將西達基奧侖賽推廣至美國、歐盟、日本上市。
歷經(jīng)6年,西達基奧侖賽于2022年在海外實現(xiàn)商業(yè)化,且銷售額在未來幾年大概率會實現(xiàn)逐年攀升,雙方圍繞西達基奧侖賽的全球臨床開發(fā)項目也在有條不紊的進行中,向血液腫瘤領域前線推進。
與此同時,今年1月,CDE將西達基奧侖賽上市許可申請納入優(yōu)先審評審批程序。
不難想象,在國內天價藥生存問題解決之前,西達基奧侖賽依舊是以賺美元為主。這無疑是一條讓很多CAR-T同行羨慕,但又困難重重的道路。
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大浪淘沙時刻
降價難、出海也難,回到一切的根源,以CAR-T療法為代表的天價藥,在國內到底該如何生存?
支付難題方面,除了寄希望于國家醫(yī)保,惠民保、商業(yè)保險等是目前解決CAR-T療法高額治療費用的重要方式。
幾乎所有CAR-T療法都在講可及性,尋找更多支付方的支持。
復星醫(yī)藥在半年報中介紹,阿基侖賽累計惠及超過500位淋巴瘤患者,被納入超過90款省市惠民保和超過60項商業(yè)保險。
藥明巨諾則在半年報中提到,截至2023年6月30日,瑞基奧侖賽已已被列入62個商業(yè)保險產(chǎn)品及91個地方政府的補充醫(yī)療保險計劃。85名已回輸公司產(chǎn)品的患者中有42名患者獲得保險補償,賠付比例為38%至100%。
剛剛獲批上市的第四款CAR-T療法納基奧侖賽已經(jīng)開出首張?zhí)幏?,合源生物CEO呂璐璐表示:“我們獲批的第二天就進了河北省的惠民保。我們天津的首張?zhí)幏揭呀?jīng)出來,這個患者已經(jīng)納入了商保80%的支付報銷?!?/p>
但這還遠遠不夠。
目前來看,產(chǎn)業(yè)技術的更新是最有可能的破局點。定制化生產(chǎn)、昂貴的上游原材料和生產(chǎn)設備、復雜的供應鏈體系等綜合因素是CAR-T療法價格居高不下的核心原因,自然也是改進的方向。
原材料國產(chǎn)化替代程度提升,生產(chǎn)工藝優(yōu)化等等,任何一個環(huán)節(jié)的改善,都有可能帶來CAR-T療法成本的大幅下降。假如CAR-T產(chǎn)品的價格在現(xiàn)有價格基礎上大幅下降,再結合惠民保商業(yè)保的多種保障,CAR-T成為大部分患者可及的療法并非遙不可及。
目前,包括藥明巨諾、恒潤達生、科濟藥業(yè)等藥企在病毒載體等方面嘗試攻堅,希望能夠帶來更低的生產(chǎn)成本,惠及更多患者。
與此同時,也有部分藥企在技術層面嘗試突圍,在探索異體CAR-T、CAR-NK等通用型細胞治療產(chǎn)品方式,以降低最終的生產(chǎn)成本。
隨著更多國內藥企的持續(xù)探索,CAR-T療法在國內的可及性必然會持續(xù)提升。大浪淘沙時刻,率先突圍的藥企,也必然會收獲相應的回報。
CAR-T之外,關于所有天價藥的生存難題,既需要藥企探索降低成本、降價之路,也需要政府加強引導、社會各界共同探索支付創(chuàng)新機制。
比如,在罕見病領域,采取“1+N”的罕見病用藥保障機制已成業(yè)內共識,即以政府基本醫(yī)保為主要手段,地方保險、商業(yè)保險、慈善公益基金等社會多方形式參與。
根據(jù)醫(yī)保局今年8月份發(fā)布的數(shù)據(jù),通過醫(yī)保目錄準入談判,已累計將26種罕見病用藥納入醫(yī)保藥品目錄,平均降價超50%。未被納入醫(yī)保的罕見病藥物,支付主要靠地方政府的諸多模式。
目前,全國各地形成了多層次醫(yī)保體系,包括醫(yī)療救助、大病談判、商業(yè)健康保險、惠民保等多個模式。當然,地方政府財力有限,支持力度也會受限。
不過,辦法總比困難多。
事實上,天價藥一直是衛(wèi)生經(jīng)濟學專家們的一大研究課題,因為它太具代表性了。對于這類藥物,如果醫(yī)保能夠在基金承受能力、藥企回報和患者可及性三者之間找到平衡,那很多常規(guī)創(chuàng)新藥的支付問題也將迎刃而解。
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