2024年伊始，美國775種品牌藥物漲價，具有挑釁意味的是，漲幅中位數(shù)為4.5%，高于通脹率，其中GLP-1藥物，司美格魯肽糖尿病適應(yīng)癥漲價3.5%，患者每月花費(fèi)接近970美元，替爾泊肽糖尿病適應(yīng)癥漲價4.5%，每月花費(fèi)近1070美元。與此同時，國內(nèi)一家上市藥企掌門人則憂心忡忡，警告生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)有可能失去整體創(chuàng)新能力與優(yōu)勢。2015年是中國創(chuàng)新藥元年，八年間繁花似錦，大有追趕美國生物科技之勢，但整個體系依然脆弱，不僅受投融資寒冬壓制，創(chuàng)新藥進(jìn)院比例也嚴(yán)重偏低。創(chuàng)新藥九死一生，歷經(jīng)藥監(jiān)審評、醫(yī)保準(zhǔn)入的考驗(yàn)，最后進(jìn)入醫(yī)院還有一堆關(guān)卡，距離患者道阻且長。這可能也是Biotech商業(yè)化出現(xiàn)危險信號的原因之一，部分上市3年左右的明星藥物有停止銷售爬坡的跡象。創(chuàng)新藥（包括進(jìn)口創(chuàng)新藥）占全國藥品銷售額約1/10，匪夷所思，但多方數(shù)據(jù)交叉驗(yàn)證，這基本屬實(shí)。中國醫(yī)院用藥10大主要產(chǎn)品，至今仍與全球創(chuàng)新藥體系脫節(jié)，其中7個對應(yīng)原研藥全球首次上市時間已超過15年。站在悲觀的另一邊，創(chuàng)新藥進(jìn)院比例畸低，也意味著向上替代空間之浩瀚。2023年第三季度醫(yī)院用藥十大主要產(chǎn)品（按季度銷售額排序）據(jù)IQVIA統(tǒng)計，2023Q3中成藥在中國醫(yī)院市場的占比仍位列第一，季度銷售額同比增長4.1%，其MAT年銷售額同比增長7.6%。IQVIA中國醫(yī)院用藥十大主要產(chǎn)品榜單，有一種濃郁的懷舊風(fēng)，令人恍惚置身于上個世紀(jì)。截至2023Q2，中國醫(yī)院用藥前十，共有5個對應(yīng)原研藥全球首次上市時間是在上個世紀(jì)，其中舒普深、加羅寧、貝林、赫賽汀、諾雷得對應(yīng)原研藥上市時間，分別為1982年、1989年、1997年前、1998年、1990年。有9個對應(yīng)原研藥全球首次上市時間已超過10年，僅有泰瑞沙（奧希替尼）稍微年輕，獲得FDA批準(zhǔn)上市已近10年，是首個獲批用于經(jīng)EGFR-TKI治療失敗后病情進(jìn)展的T790M突變陽性NSCLC的靶向藥。直到2023Q3，諾和泰（司美格魯肽）把赫賽汀擠出前十，才注入一線新鮮血液。醫(yī)院用藥前三長期由輝瑞舒普深、石藥恩必普、揚(yáng)子江加羅寧把持，其中舒普深、加羅寧一直存在濫用爭議。輝瑞舒普深(頭孢哌酮舒巴坦) ，屬第三代頭孢菌素類復(fù)方制劑，其單方頭孢哌酮1982年在美國上市，而后或因耐藥及不良反應(yīng)已被退市，復(fù)方制劑頭孢哌酮舒巴坦由于溶血性副作用和穩(wěn)定性較差，在其原產(chǎn)國美國至今未被FDA批準(zhǔn)上市。1994年，頭孢哌酮舒巴坦由大連輝瑞公司以商品名“舒普深”引進(jìn)國內(nèi)供應(yīng)臨床使用。由于每年花費(fèi)巨資進(jìn)行推廣，由美資主導(dǎo)的頭孢哌酮舒巴坦2021年銷售額為64.67億元，2022年突破80億元（輝瑞占據(jù)80%以上院內(nèi)市場份額）。揚(yáng)子江加羅寧（地佐辛注射液），用于使用阿片（鴉片）類鎮(zhèn)痛藥物治療的各種疼痛，原研藥由Wyeth-Ayerst實(shí)驗(yàn)室研發(fā)，2000年在美國退市，后經(jīng)揚(yáng)子江和天津藥物研究院重新開發(fā)，2009年國內(nèi)獲批上市。地佐辛注射液2021年院內(nèi)銷售額73億元，2022年下滑至60億元。中國醫(yī)院用藥前十之現(xiàn)狀，折射著既得利益，人情世故，也折射出國產(chǎn)創(chuàng)新藥仍處于生命周期初始階段。僅有兩款創(chuàng)新藥（進(jìn)口的奧希替尼、司美格魯肽）上榜，既無2023年新晉全球藥王K藥（默沙東PD-1），更無國產(chǎn)PD-1及任何創(chuàng)新藥。數(shù)據(jù)來源：BCG，東吳證券研究所整理 據(jù)BCG測算，2021年中國創(chuàng)新藥銷售額約250億美元，占全國藥品銷售額約11%；美國創(chuàng)新藥銷售額約4565億美元，占美國藥品銷售額約79%。據(jù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院陳昊2020年提供的一組數(shù)據(jù)顯示，近兩年上市的創(chuàng)新藥，其銷售渠道主要是在DTP藥房而非醫(yī)院，而且DTP藥房銷售占比可達(dá)90%以上。創(chuàng)新藥錯失醫(yī)保資格，可能丟失很大一部分院內(nèi)市場，而納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥到真正在院銷售，現(xiàn)實(shí)仍然骨感。據(jù)中國藥學(xué)會對國內(nèi)1420家二、三級樣本醫(yī)院的統(tǒng)計調(diào)查，以2018—2019年納入國家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥為例，至2020年第三季度，進(jìn)院比例僅為15%—25%。據(jù)RDPAC市場準(zhǔn)入高級總監(jiān)李京帥對媒體介紹，從2021年國談藥品落地情況來看，截至2022年底，多數(shù)國談腫瘤藥的重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)院率約20%-50%，如果從全國3328家三級醫(yī)院來看，進(jìn)院率約2%-14%，多數(shù)低于10%，個別超過20%。高值創(chuàng)新藥被攔在院外的后果是，患者可能不得不自費(fèi)購買醫(yī)保用藥。進(jìn)院難的現(xiàn)實(shí)千頭萬緒，未能窮盡，我們簡要分析兩個重要環(huán)節(jié)。一是各級醫(yī)院受用藥總品種數(shù)量的限制。三級綜合醫(yī)院原則上藥品總數(shù)不超過1500種，三級?？漆t(yī)院不超過1200種，二級綜合醫(yī)院不超過1000種，二級?？漆t(yī)院不超過800種。2019年以前國家將三級綜合醫(yī)院原則上不超過1500種藥品作為醫(yī)院等級評審的指標(biāo)之一。根據(jù)國家衛(wèi)健委《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》后，“三級綜合醫(yī)院原則上不超過1500種藥品”這一評審指標(biāo)已被取消，但各地醫(yī)院仍按固有習(xí)慣執(zhí)行，導(dǎo)致新增國談藥品進(jìn)來，必須擠出相應(yīng)數(shù)量的舊藥，博弈激烈。二是藥事會制定和審核醫(yī)院處方目錄，充滿不確定性。藥事會召開不及時、不固定，甚至一年以上才召開一次，進(jìn)一個新藥就得出一個舊藥，變成利益博弈，而不單純是臨床處方的需求。同靶點(diǎn)藥物，即使適應(yīng)癥不同，也很可能算成一種藥，這家進(jìn)了，另一家可能就進(jìn)不去。整個進(jìn)院程序復(fù)雜耗時，包括科室提出臨床申請、藥事委員會審核、藥品遴選、供應(yīng)商遴選、執(zhí)行藥品采購。地方醫(yī)保基金承受力，“國談藥品不占藥占比”落地情況，以及結(jié)余留用，也讓醫(yī)院難以過多使用高值創(chuàng)新藥。數(shù)據(jù)來源：政府官網(wǎng)，西南證券整理創(chuàng)新藥生存環(huán)境的改善，一定程度寄希望于國內(nèi)商業(yè)醫(yī)保的崛起。參考美國，商業(yè)醫(yī)保是處方藥的主要支付方，保險公司話語權(quán)遠(yuǎn)大于醫(yī)院。美國民營醫(yī)院（尤其是非營利性民營醫(yī)院）占比高，與商保合作意愿強(qiáng)。超過60%醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)將藥品目錄管理及其他藥品服務(wù)項(xiàng)目委托給第三方，即PBMs（藥品福利管理機(jī)構(gòu)）。PBMs的重要職責(zé)是為各種保險計劃制定報銷目錄，即處方集 (formulary)。PBMs 通過組建獨(dú)立的醫(yī)生、藥師、臨床專家委員會共同制定處方集。商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)掌握報銷權(quán)，進(jìn)而主導(dǎo)藥品入院權(quán)，但報銷目錄是委托給第三方管理，第三方又把報銷目錄委托給第三方專業(yè)人士來制定或動態(tài)調(diào)整。在掃除進(jìn)院關(guān)卡上，上海走在最前列，2023年底明確對各級醫(yī)院的用藥目錄品種數(shù)不設(shè)數(shù)量限制，還要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在《上海藥品目錄》發(fā)布后1個月內(nèi)，及時召開藥事會議，充分考慮新增藥品（特別是談判藥品、競價藥品）及調(diào)整適應(yīng)癥藥品的臨床應(yīng)用，合理優(yōu)化本院藥品用藥目錄，做到“應(yīng)配盡配”。廣州仍然是改革先鋒，今年1月出臺促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干政策措施，建立廣州重大創(chuàng)新藥械產(chǎn)品目錄，F(xiàn)IC或BIC創(chuàng)新藥品以及三類醫(yī)療器械，定期更新納入產(chǎn)品目錄，建立目錄產(chǎn)品的采購獎勵制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到“應(yīng)配盡配”，產(chǎn)品不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比和耗占比考核范圍。鼓勵國產(chǎn)化替代產(chǎn)品納入創(chuàng)新產(chǎn)品目錄，加大醫(yī)療器械、制藥設(shè)備、核心零部件的首臺（套）重大裝備認(rèn)定，提高市級以上認(rèn)定產(chǎn)品的獎勵支持力度，并對及時采購使用的企事業(yè)單位提供支持。除國家談判藥品和集中帶量采購的藥械外，其他創(chuàng)新藥械由企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價。除銷售能力，臨床數(shù)據(jù)是否足夠硬核，臨床療效是否獲得醫(yī)生認(rèn)可，產(chǎn)品臨床布局是否和市場格局變化保持同頻，都是商業(yè)化成功的關(guān)鍵。隨著國產(chǎn)創(chuàng)新藥質(zhì)量的提升，產(chǎn)品力的決定性作用越來越明顯?？捣缴顰K104的CR率很高，這對于患者來說，有很高吸引力。百濟(jì)神州替雷利珠單抗，由于結(jié)構(gòu)上的改進(jìn)，具有療效優(yōu)勢，逆勢實(shí)現(xiàn)銷售增長。中國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)由醫(yī)療改革與海歸科學(xué)家創(chuàng)業(yè)共振，一經(jīng)發(fā)動起來，崛起的歷史進(jìn)程就不可能逆轉(zhuǎn)。國內(nèi)創(chuàng)新藥企“以義取利，不唯利是圖”，相比海外藥企承擔(dān)著更多社會責(zé)任，活下來的將成為這一歷史進(jìn)程的受益者。
來源：阿基米德Biotech ，作者阿基米德君
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